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隐瞒身体健康状况购买人身保险,意外摔倒受伤住院后申请理赔,不服保险公司拒赔、解除合同且不退还保险费的决定后,将保险公司告上法院。保险公司应不应该承担保险责任?近日,邛崃市法院审理一起人身保险合同纠纷案,依法驳回原告要求保险公司赔付保险金的请求。
隐瞒患病史要求理赔被拒
年3月27日,王某在某保险公司购买了一份保险,该保险中附加了住院每日补贴医疗保险和住院费用补偿医疗保险。年5月24日,王某意外摔倒受伤住院治疗,共用医疗费.68元,其中医保支付.97元,余.71元。出院后,王某向保险公司提出理赔申请,请求赔偿住院每日补贴保险金元、住院费用补偿保险金元。
年11月13日,保险公司作出《理赔决定通知书》,以王某存在投保前患疾病,投保时没有如实告知为由拒赔,并解除合同不退还保险费。
王某则认为此次受伤是意外事故,属于保险事故,保险公司此举缺乏事实与法律依据。保险公司辩称,王某在投保前未如实告知已患有类风温关节炎、窦性心动过缓、左肾结石等疾病,未履行如实告知义务,根据《保险法》第十六条规定,不应承担保险责任。
法院:保险公司拒赔并无不当
经法院审理查明,王某确实患有类风温关节炎等疾病,但年3月26日,在《个人保险单》中载明的是否患有或曾经患有胆道结石、尿路结石、类风湿性关节炎等疾病中,王某均答为否。在附加的两款医疗保险中均载明“因下列情形之一导致被保险人住院治疗的,本公司不承担给付保险金的责任:……十四、被保险人在本附加合同生效日之前患的,但未如实书面告知的疾病和症状;……”年8月27日,保险公司向王某出具的《核保意见通知函(理赔)》中对两项医疗保险拒保,王某同意并签名。
法院审理认为,王某否认曾患有疾病的行为违反诚实信用原则,且已违反保险条款的相关约定。《保险法》第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。王某的行为对双方签订的保险合同产生了重大影响,造成了重大后果,且后果除了解除未如实告知病例条款,用其他方式无法补救。因此,保险公司不予给付医疗保险金,并无不当,遂作出驳回原告王某诉讼请求的判决。