原创酸菜医学界呼吸频道
保持平台压小于30cmH2O，是我们的底线！
在机械通气的人群中，存在一部分气道痉挛的患者，气道痉挛常见于哮喘持续状态以及COPD患者插管早期。
我们先来看一个病例：
病例概要
22岁哮喘病史患者，反复插管病史。呼吸频率40次/min、心率bpm、血压/90mmHg，听诊肺部呼吸音极低，给予2mg咪达唑仑后给予紧急气管插管，插管时捏皮球阻力较大。
初始指令给以通气频率12bpm、潮气量mL、吸入氧浓度%、呼气末正压（PEEP）为0。
患者实际触发频率为35bpm。
2min后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳。
停跳前测得动脉血气分析，PH7.28、PCOmmHg、POmmHg。
立即给予CPR、复苏时通气频率为25bpm，但仍然很难通气、双肺能听到呼吸音。
抢救30min后，患者仍心跳骤停，宣布临床死亡。
抢救之后，护士做尸体料理时，患者出现心电活动，从心动过缓很快变为心动过速。心率为bpm、血压/50mmHg。
哮喘患者的肺部往往处于高容量、高压力状态，该状态下肺部会出现一个非常重要的病理生理过程，称为动态过度充盈（DHI），DHI会造成非常严重的胸内高压，肺顺应性下降，心脏的前负荷会增加，甚至出现心脏骤停的现象，此外还会导致低血压和气胸，其产生的压力可以通过呼气末屏气测得。
图1：气道痉挛患者和正常人群呼吸时肺部状况
气道痉挛的患者，吸入的气体不容易出来，还未呼完气，下次吸气就已开始，以此类推，肺内的气体越来越多，压力随之越来越大。
这也就是我们所说的内源性PEEP（PEEPi）升高，PEEPi升高会导致肺泡过度膨胀，造成压力伤。
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如何减少DHI和PEEPi？
目前有2种观点，一是延长呼气时间，二是用外源性PEEP（PEEPe）来对抗PEEPi。
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延长呼气时间
假设A患者的一次呼吸时间为3.75s，通过呼气末暂停测得PEEPi为10cmH2O；调整A患者一次的呼吸时间，延长至6s，测得PEEPi为5cmH2O。
图2：分别在3.75s和6s的一次呼吸时间下，患者内源性PEEPi情况
临床工作可以通过延长呼气时间来减少PEEPi，使得下次吸气开始时，前次呼气流速接近0。
如何延长呼气时间?
可采取降低呼吸频率来延长呼气时间，对于减少PEEP至关重要，但是通过提高吸气流速的效果甚微，必要时降低潮气量使平台压小于30cmH2O。（保证平台压小于30cmH2O是我们的底线！！！）
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是否需要设置PEEPe来对抗PEEPi？
存在争议。
哮喘PEEPi的发生通常不是因为气流受限，PEEPe会增加气体呼出的阻力，进一步增加肺容积，增加平台压，造成气压伤。
但是如果患者处于完全控制通气并且没有触发做功，设置PEEPe或许有利于改善PEEPi的作用，在应用PEEP时，要严密监测气体交换，平台压，PEEPi和血流动力学等指标。
对于AECOPD早期患者，部分患者设置PEEPe或许能够缓解过度充盈现象，但机械力学指标或呼吸机设置均无法预测谁能获益。
图3：COPD患者机械通气应用流程
总之，对于哮喘患者不建议使用PEEPe来对抗PEEPi；AECOPD插管早期不建议常规使用，可在保持平台压的情况下，进行尝试。
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气道痉挛时常有通气不足的问题
对于严重哮喘患者，因为高气道阻力造成的高峰压（常常在40-50mmHg），压力上线设在40-50mmHg往往不能有效通气，造成实际潮气量太低。
这个时候大家往往会产生一个误区，为保证肺不受伤害，不敢升高压力上线。实际上，测得的峰压是来自气道的压力，并没有真正测得肺部的压力，须