原创沈遥遥医学界神经病学频道
神经病例时间：层层解剖，让你养成正确的诊断思路。
今天，我们来学习一例跟遗传有关的脑梗死，在临床遇见这种脑梗死后可以快速拿来用，一起来看看吧~
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病例资料
患者男，51岁，因突发言语不清、四肢无力3天入院。
既往双侧听力下降，40岁以后佩戴助听器。其sister（未提供准确姐or妹关系）在36岁时无明确病因突然死亡。
入院神经系统阳性体征包括双侧水平眼球震颤、构音障碍、咽反射减弱、双侧Babinski征阳性。颅脑CT示双侧半卵圆腔隙性梗塞灶。入院24小时患者出现进展性四肢瘫、伸舌受限，并需要呼吸机辅助呼吸。腰椎穿刺检查未见异常。
颅脑MRI示双侧延髓腹内侧“心形”梗死（图1A，B）。CTA示左侧椎动脉颅内段中度狭窄，右侧椎动脉颅内段显影不清（图1D）。
图1
心电图示窦性心动过缓。超声心动图示：左室肥大、左室流出道梗阻。尿蛋白轻度增高（.8/24h）。
入院第40天，患者颅脑DWI示双侧大脑半球有两处新发的皮层下点状梗塞灶（图1C）。
由于患者有肥厚型心肌病，第1次缺血性卒中病因不排除心源性。
还好随后详尽地追问患者既往史和家族史，考虑为Fabry病可能。
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考虑为Fabry病的依据是什么呢？
表1患者症状与家族史
图2眼底荧光造影示视网膜动脉和静脉曲度增加颈部血管角质瘤
为证实诊断，该患者行外周血白细胞α-糖苷酶A（α-GalA）测定示α-GalA活性明显下降（0.1nmol/day/spot；正常范围：~）。基因检测结果发现该患者c.CT[p.PS]错义突变。基因分析发现其母亲和3个姐妹存在同样的α-半乳糖苷酶A（α-galactosidaseA，GLA）基因基因突变。
图3
患者拔管后予阿司匹林、阿托伐他汀及康复训练，患者可坐在轮椅上（运动功能没有恢复）。尽管按缺血性脑卒中二级预防治疗，随访2年后患者仍死于心衰。
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什么是Fabry病
回顾一下年中国法布里病（Fabry病）诊治专家共识。
Fabry病，又称Anderson-Fabry病，最早于年由两位皮肤科医生WilliamAnderson和JohannesFabry报道。它是一种罕见的X染色体连锁遗传的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位于Xq22，为α-半乳糖苷酶A（α-galactosidaseA，GLA）基因。
GLA基因突变导致该酶活性部分或全部丧失，造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（GL3）和相关的鞘糖脂在人体各器官、组织如心脏、肾脏、胰腺、皮肤、神经、肺等大量贮积，最终引起一系列脏器病变。
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Fabry病临床表现
表2临床表现：多系统损害
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实验室检查
▎α-GalA酶活性检测：最为简易快速，可采取外周血白细胞、血浆、血清或培养的皮肤成纤维细胞等。
▎病理检查：可获取肾脏、皮肤、心肌或神经组织。光镜下可见相应的组织细胞空泡改变，电镜下相应的组织细胞（如肾小球足细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞、心肌细胞、神经束衣细胞以及皮肤的汗腺等）胞质内充满嗜锇“髓样小体”，为Fabry病的特征性病理表现。
图4肾活检光镜示肾小球弥漫性足突细胞肿胀伴空泡变性、泡沫样表现（HE）。肾间质局灶性淋巴细胞、巨噬细胞浸润伴轻度纤维化（PASM）。电镜示：肿胀、空泡变性、泡沫样表现、溶酶体数量增加和大量髓样小体。
▎基因检测：是诊断的金指标，尤其无病理检查的女性杂合子患者，可提取外周血DNA或RNA、或提取头发毛囊DNA进行GLA基因检测。
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Fabry病与卒中的关系
在青年隐源性卒中患者病因中，Fabry病占1%~4.9%。据统计在18~55岁卒中患者中，Fabry占所有病因中的1%~2%。Fabry病引起卒中的机制仍未阐明。目前倾向于认为Fabry病导致卒中是多种机制作用的结果。
糖苷沉积对血管中层平滑肌的影响要早于内皮细胞，导致血管壁弹性减弱、管壁收缩舒张的调节功能下降、血管紧张素Ⅱ反应性增强。同样的，自主神经损伤对管壁调节功能也会产生影响。
管壁结构和功能的异常结合内皮损伤、高血压等因素共同作用最终导致卒中的发生。此外，瓣膜病变、心肌病和心律失常还可导致心源性栓塞的发生。高血压继发肾功能衰竭也是促成卒中发生的因素之一。
Fabry病的MRI表现包括T2WI/Flair白质高信号、丘脑枕部短T1信号、脑梗死、脑出血。此外，不到2％的患者可在磁敏感成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）上见到微出血病灶。
图5（A）T1WI示小脑梗死。（B）Flair示双侧大脑半球多发白质高信号。（C）T1WI示对称性丘脑枕高信号。（D）MRA示基底动脉血管扩长。
图6颅脑MRI示脑室周白质T2WI高信号（A），SWI示双侧基底节多发微出血病灶（B）。
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治疗
1年起，酶替代治疗（ERT）先后在欧洲和美国被批准上市。作为Fabry病治疗的里程碑，ERT能早期改善心脏功能和稳定肾功能，减轻疼痛及改善患者生存治疗。然而，ERT不能分布于靶器官的所有细胞且价格昂贵。一些新的治疗方法如酶增强/化学伴侣治疗、底物抑制治疗、基因治疗尚在研发中。
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小结
在临床工作中经常遇到梗死病因不清的。对于隐源性卒中患者需要多分析卒中病因，做到这一点需要平日的点滴积累，逐渐加深对不同疾病的认识。少见病也需要临床工作者多