百岁老人突发呼吸困难，是单纯年老还是另有原因呢？心脏起搏器常常被视为患者心动过缓的保障，为何却成为加重病情的“罪魁祸首”？
一起来看看这个不常见的病例。
作者：Myelin
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百岁老人，突发呼吸困难
岁女性，因“突发活动后呼吸困难加重”到急诊就诊，入院前，患者的呼吸困难症状已持续3周，并在入院当天出现症状加重。除呼吸困难、胸闷症状外，患者无明显胸痛、咳嗽、咳痰、发热、寒战等症状。
患者的既往史包括高血压、高脂血症、2型糖尿病、甲状腺功能减低。此外，患者年已诊断为病态窦房结综合征，植入双腔永久起搏器，年接受了起搏器更换和心房电极重置。除此之外，患者近期无感染接触史，无吸烟史。
中国有句古语：“七十不留宿，八十不留饭，九十不留坐”，如此高寿的患者，身体代偿功能下降，突然出现病情加重，确实值得重视，一旦处理不及时就可能出现病情恶化，甚至威胁生命。
入院后，首先检查生命体征：心率65次/分，呼吸频率21次/分，血压/59mmHg，不吸氧情况下外周血氧饱和度96%。心脏查体无明显异常，双下肺可闻及啰音，双下肢膝关节以下可凹性水肿。这些症状和体征都提示患者可能出现了急性心功能不全。
接下来，继续完善常规实验室检查，D二聚体ng/ml，NT-proBNPpg/ml，血常规、电解质、肝肾功能及心肌酶均未见明显异常。呼吸困难+D二聚体明显升高，首先应除外急性肺栓塞，完善肺动脉灌注成像检查（CTPA）提示无明显肺栓塞征象。入院心电图提示心室起搏心律，无明显心房起搏信号，未见ST段改变。
图1患者入院心电图提示心室起搏心律
同时胸片可见心脏增大及肺水肿表现（见图2）。心脏超声可见轻度二尖瓣、三尖瓣反流，左室射血分数（LVEF）60%。
完善了上述检查之后，结合患者的症状、体征和辅助检查，医生首先考虑诊断为慢性心衰急性加重，给予利尿治疗，用药后呼吸困难症状稍有好转。那么，患者心衰加重的原因是什么呢？此时，患者的心电图再次引起了医生的注意。
图2胸片检查可见心脏增大及肺水肿表现
患者当初罹患的是病态窦房结综合征，植入双腔起搏器，而心电图上却只看到心室起搏信号，难道是起搏器出现了什么故障？此次呼吸困难是否可能是起搏器功能异常导致的？
带着这样的疑问，医生立即给患者做了起搏器程控，结果提示起搏器电池的电量已所剩无几，因此起搏器自动把起搏模式由双腔起搏模式（DDDR）转换为单腔起搏模式（VVI），难怪心电图上只能看到心室起搏信号。做完起搏器更换后，患者的心衰症状迅速缓解。
起搏器为何导致心衰？
随着人口老龄化的演进和科技的飞速发展，起搏器的应用逐渐增多。如今起搏器的概念已扩展到不同的器械，统称心脏植入式电子装置（cardiacimplantableelectronicdevices,CIED），包括传统的起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗起搏器（CRT）。
那么，起搏器为何会导致心衰呢？起搏器做错了什么？
单腔起搏器电极一般放置在右心室，心脏起搏时右心室起搏造成医源性左束支传导阻滞，双心室收缩不同步；同时，单腔起搏器没有心房电极，心房和心室之间收缩不同步，心室收缩时房室瓣膜可能未完全关闭，血液倒流至心房和腔静脉系统，引起心排量减低、静脉系统压力增高和神经反射，轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动感；症状明显者可有咳嗽、胸闷和胸痛；严重者表现为气短、头晕、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、精神改变、昏迷，甚至晕厥和肺水肿，这种疾病被称为起搏器综合征（pacemakersyndrome）。
起搏器综合征在VVI型起搏器中最常见，但并不限于VVI型起搏器，在植入双腔起搏器（DDD型）的患者中也可能出现。正因如此，近几年更符合人体需求的生理性起搏技术一直备受推崇。
图3不同类型起搏器电极位置不同
起搏器没电了，心电图能看出来吗？
起搏器的术后随访通常由专业的管理团队进行，包括相关参数的调整、电量的检测和心律失常事件的记录等，但起搏器出现故障，在普通心电图上同样能发现蛛丝马迹。
本案例中，该患者植入的是双腔起搏器（DDD模式），为何突然自己转换成单腔起搏器（VVI模式）呢？
其实，这是起搏器本身的一种保护机制，其目的在于电池即将耗竭时通过模式转换减少电量消耗，以延长器械的寿命，避免患者发生危险。
除了模式转换之外，起搏器电量减低还可表现为起搏频率下降、间断起搏失夺获和自动关闭频率应答功能等，这些特点在心电图上都能看到相关表现。
图4起搏器电池耗竭时起搏频率降至54次/分
（来自另一个病例）
对于一名起搏器植入患者来说，最重要的是定期程控检查起搏器，了解起搏器的工作状态，调整最适宜患者的参数，在电量不足时及时更换，让起搏器成为一个好的心脏“助手”，而不是“罪魁祸首”。
参考文献：
[1]SchmidtT,HarmonD,PagaliS.Pacemakergeneratorreplacementasakeytothepuzzleofdyspnoeaina