就诊时间：年6月底
主诉：因“发作性胸痛13天，加重10天”入院。
现病史：患者于13天前无明显诱因下出现胸痛，为胸骨后闷痛，呈发作性，每次持续约3-4分钟自行缓解；发作2-3次，患者未重视未诊治，于10天前出现胸痛，呈胸骨后压榨样疼痛，疼痛程度重，伴大汗，无头晕、晕厥；无意识丧失及四肢抽搐；持续约3小时不缓解，医院住院治疗，给予抗凝、抗血小板聚集、改善心脏供血治疗（具体不详）。给予阿司匹林、阿托伐他汀等药物口服，胸痛缓解，于3天前再发胸痛1次，持续约3分钟自行缓解，程度不重；无胸闷、喘憋；无夜间阵发呼吸困难；今日为求系统治疗，来诊，以“冠心病、急性冠脉综合征”收入病房，患者自发病以来神志清，精神差，大小便未见异常，体重无明显改变。
危险因素：吸烟50年，平均每日15支。少量饮酒史。
既往史：既往发现糖尿病史半月；口服阿卡波糖调控血糖；血糖未监测。否认高血压病史，无脑梗塞史。
入院检查体格检查：T36.3℃，P49次／分，R18次／分，Bp/75mmHg。神志清楚，查体合作，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率49次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：59.86pg/ml；1.23ng/ml；Scr72μmol/L，K+3.76mmol/L；WBC6.97×/L，N62.6%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF，ST段压低，T波倒置。
彩色超声诊断报告：LA3.87cm，左室下后壁基底段心肌略变薄，动度消失，下壁中间段、侧壁基底段心肌动度减低，LVEF62%。
初步诊断诊断依据：多在步行米后出现，夜间休息时亦可发作，疼痛程度较之前明显加剧，最长可持续6小时，曾服用硝酸甘油症状无缓解。
病症：1、冠心病：急性下壁非ST段抬高心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、2型糖尿病。
危险评估：既往糖尿病病史，GRACE评分中高危患者，大量吸烟史。
给药情况：1）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn；2）替格瑞洛片90mgpobid；3）阿司匹林肠溶片0.1gpoqd；4）静滴硝酸异山梨酯10mgqd。
冠脉造影造影时间：入院第三天
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：左主干未见明显狭窄，前降支内膜不光滑，近中段弥漫性狭窄70%～80%，第一对角支弥漫性狭窄70%～80%，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：回旋支自开口至远段弥漫性病变并狭窄80%～90%，远端血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠内膜较差，中远段弥漫性狭窄80%～90%，后降支中段次全闭塞。
造影结论及应对策略：左主干未见明显狭窄，前降支内膜不光滑，近中段弥漫性狭窄70%~80%，第一对角支弥漫性狭窄70%~80%，远端血流TIMI3级；回旋支自开口至远段弥漫性病变并狭窄80%~90%，远端血流TIMI3级；右冠内膜较差，中远段弥漫性狭窄80%~90%，后降支中段次全闭塞。造影后向患者家属交代病情后决定介入治疗。
手术过程手术时间：入院第三天
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：GC：6FJR4.0送Runthrough导丝至右冠远端，沿导丝送B.Broun至病变处8-10atm预扩张。
手术过程（二）：送2.75×38mm海利欧斯支架至病变处，14atm×12s释放，造影显示支架贴壁较好。
手术过程（三）：GC：6FEBU3.5，送Runthrough导丝至前降支远端，沿导丝送原B.Broun至病变处依次扩张至近端病变处。
手术过程（四）：造影显示，残余狭窄较重。
手术过程（五）：依次送2.75×36mmNano支架和3.0×33mm新脉支架至病变处，12-14atm×10s释放，造影示支架贴壁不良。
手术过程（六）：送NCEMPIRA球囊至第一枚支架近端依次扩张至第二枚支架近端，14-16atm扩张。
手术过程（七）：造影显示，支架贴壁较好，无残余狭窄及夹层。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqd。
随访结果：1个月后复查超声心动图，EF61％，LVDd52mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结该患者既往存在吸烟史，入院诊断为“急性下壁非ST抬高型心肌梗死”，结合患者心电图改变考虑罪犯血管为右冠，造影结果显示：右冠优势型，前降支内膜差，近中段弥漫性狭窄70%~80%，第一对角支弥漫性狭窄70%~80%；回旋支自开口至远段弥漫性病变并狭窄80%~90%；右冠内膜差，中远段弥漫性狭窄80%~90%，后降支中段次全闭塞。TIMI评分为5分，予以行右冠及前降支PCI治疗。患者既往存在糖尿病及吸烟史，冠脉病变复杂或手术操作复杂，且冠状动脉内膜差，血栓风险高，死亡风险高，GRACE评分为中高危或TIMI评分5分，肌钙蛋白阳性，根据PLATO研究，给予替格瑞洛能有效降低ACS患者死亡率。对于ACS患者，氯吡格雷推荐用于不能接受替格瑞洛或普拉格雷的患者“。美国指南也指出PCI前，过程中和术后均优先使用替格瑞洛。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）ACS中拟行PCI的患者，若合并糖尿病，高血压病，吸烟或有家族史，GRACE及TIMI评分较高，术前术中及术后应用替格瑞洛抗血小板聚集效果更确信。2）替格瑞洛起效快，目前尚未发现呼吸困难病例及大出血病例。
医师简介高萱，博士，毕业于浙江大学，年曾赴美加州大学洛杉矶分校进行学术交流，医院心内科主治医师，参予主编《常见疾病药物治疗要点心血管部分》，对于心血管常见病多发病如心律失常、心肌炎，心肌病等治疗经验丰富，其中以冠心病，高血压病及心力衰竭诊治最为擅长。