*仅供医学专业人士参考
一名65岁的男性患者为行输尿管手术入住泌尿外科病房。
该患者2年前有晕厥后导致创伤性硬膜下血肿，并且有多次非心绞痛性胸痛发作病史，但未行专科就诊。
手术24小时后，患者突发颈部疼痛，随后晕厥。晕厥发作时心率为30次/分，行ECG检查如下。
随后送至心脏专科门诊检查，患者意识完全清醒，无疼痛，生命体征正常（血压/60mmHg，心率70次/分钟），体格检查正常。
问题：该患者可能存在何种潜在的冠脉病变？
病例介绍
首次心电图显示患者呈三度房室传导阻滞，下壁及V3、V4导联ST段抬高，伴Ⅰ、aVL导联ST段压低。
由于患者无症状，重复进行ECG检查。第二次描记显示：P波倒置，心室复极正常化，房室传导正常。
发作后15分钟行第三次ECG显示：窦性心律伴室性早搏。
临床症状突然消失和心电图正常化，提示患者可能发生血管痉挛性心绞痛（VSA）。
冠状动脉造影检测到右冠状动脉近端非阻塞性斑块。
根据临床病史、心电图变化和冠脉造影结果，高度提示为多支血管病变导致的VSA。给予硝苯地平和长效硝酸盐类药物治疗，患者未再发VSA。
血管痉挛性心绞痛（VSA）主要是由于心外膜冠状动脉或微血管痉挛引起的自发心绞痛，通常表现为夜间静息时发生心绞痛。
这种心绞痛不同于劳力性心绞痛，即可由劳累诱发而经过休息可缓解，尽管短暂的血管痉挛可能无明显症状，但也可能会产生无症状性心肌缺血和心电图变化。
窦性心动过缓、窦性停搏、三度房室传导阻滞、室颤等心律失常与VSA相关。有研究显示：三度房室传导阻滞是在无血流动力学明显改变情况下，VSA最常合并的心律失常。
冠状动脉痉挛期间，观察到的心室复极化异常可表现为ST段抬高或压低。
在ST段抬高的患者中，鉴别VSA和血栓导致的心外膜冠脉闭塞的心电图至关重要。ST段抬高，伴有同一导联R波的幅度和波宽增加，呈“单相曲线”是重要的诊断线索。这是冠状动脉痉挛严重发作后导致主要冠脉近段闭塞的特征。
目前关于这一现象的病理生理学基础尚不清楚。病理性Q波和T波进行性改变通常在心肌梗死后观察到，但在冠状动脉痉挛中很少出现。
心电图QRS波群和ST段动态改变（左上图A，右上图B，左下图C，右下图D）
在（A）图和（B）图中反映的是右冠状动脉痉挛发生和随后QRS波群和ST段变化，（C）图和（D）图反映右冠斑块破裂引起的心肌梗死期间和随后观察到的QRS波群和ST段变化。
冠脉痉挛导致QRS波振幅和持续时间增加，R波达峰时间延迟。ST段抬高、J点模糊、T波振幅增高。如合并三度房室传导阻滞可导致曲线发生变形。
但这种QRS-T单相曲线在急性心肌梗死一般不会出现。病理性Q波通常出现于心肌梗死后。
来源：
AnUnusualCallFromtheUrologyWard.Circulation.;(4):-.doi:10./CIRCULATIONAHA...
作者：李玉昆首都医科医院推荐阅读
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