心内科收了一名肺栓塞患者，心电图出现T波倒置，住院期间经过治疗T波倒置逐渐恢复了。当讨论起T波倒置的原因时，除了考虑肺栓塞引起的缺氧可能导致心肌缺氧及右心负荷可能导致心肌供血不足以外，好像也说不出其他的原因。肺栓塞出现一过性T波倒置究竟是何原因？
”作者：刘严楼佳平
单位：医院
急性肺栓塞概述
急性肺栓塞是指由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。肺栓塞包括很多类型，肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的类型。
急性肺栓塞常见症状为呼吸困难、胸痛，还可以出现晕厥、咯血等症状。由于急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，容易被漏诊，往往需要CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描才能明确诊断。
肺栓塞患者几乎都伴有心电图改变，但心电图改变并无特异性。心电图诊断肺栓塞的价值存在争议。临床实践证明心电图的特异性和敏感性不足，假阳性和漏误诊频发；即便如此，因为心电图是基层能及且廉价的检查，仍对临床具有重要的提示作用。
典型的心电图表现
肺栓塞心电图可表现为：电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波，胸前导联V1-V4及肢体导联II、III、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SIQIIITIII，不完全性或完全性右束支传导阻滞等。轻症患者仅出现窦性心动过速、房性心律失常、房颤等心律失常。
肺栓塞的典型心电图变化是由右室压力负荷增加导致心脏顺钟向转位所致。正常心电图QRS向量方向指向左下，发生肺动脉栓塞时，右心负荷增大，除极终末心电向量向右上转向，导致原为正向的波形，在肺栓塞时增加向下的负向波成份，如SI、SII、SIII、SaVF、SaVL，而原为负向的波形，增加向上的正向波成份，如RaVR。心肌除极顺序异常的同时，复极顺序也发生颠倒，表现在原为直立的T波，在肺栓塞时变倒置，如TIII。肺栓塞时右室负荷增大，左心容积受右心推挤变小，本应在aVR位置出现的起始负向波，却“逆钟向转位”出现于III导联，如QIII。
图1肺栓塞心电图改变的可能机制
SIQIIITIII
SIQIIITIII被认为是肺栓塞的“特异性表现”，有文献统计，急性肺栓塞患者出现典型的心电图SIQIIITIII改变的几率为30.9%。其发生原因为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位。虽然心电图出现的SIQIIITIII大都为肺栓塞所致，但根据病理生理学理论，其他引起右室负荷急剧增加的疾病也可以导致这些改变。因此，单靠典型的心电图表现就诊断肺栓塞，仍旧不能避免误诊。
SIQIIITIII出现较早，其特征性表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14天内消失。SIQIIITIII出现虽早，但常晚于胸前导联T波改变。
图2肺栓塞心电图改变之SIQIIITIII
如图所示，I导联新出现S波，大部分急性肺栓塞患者I导联S波深度＞1.5mm或R/S＞1；III导联新出现Q波，常呈QR或qR型，Q波一般达不到病理性Q波的标准，aVF导联可能出现Q波，但II导联和其他导联不会出现（此点可与下壁心肌梗死相鉴别）；III导联新出现T波倒置，如与V1导联同时出现意义更大。
T波倒置
SIQIIITIII对于肺栓塞的诊断意义重大，但实际上急性肺栓塞后发生时间最早、频率最高的心电图改变是胸前导联T波倒置。
急性肺栓塞引起的T波倒置最常发生在V1-V4导联，III导联并存。发生时间多在急性肺栓塞后1~2个小时，随着病情发展呈动态变化，出现“先逐渐变深后逐渐变浅”，最终可恢复正常的改变。T波倒置出现的顺序为V1→V4，而恢复的顺序为V4→V1。T波倒置的持续时间与病情相关，病情好转越快，T波倒置恢复得越早。
有研究发现，出现T波倒置的导联数量与病情严重程度相关。有学者指出，T波倒置是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标，其导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单评估方法。
图3肺栓塞心电图改变之T波倒置
如上图所示，心电图V1-V4导联T波明显倒置，III导联T波也为倒置。其改变与急性前壁心肌梗死不同：急性前壁心梗V4导联倒置T波深度往往大于V2和V3导联，而急性肺栓塞V2和V3导联的T波深度大于V4导联。
有研究发现，溶栓后T波倒置加深，推测其机制为肺栓塞时右心处于相对缺血状态，局部心肌极化状态发生改变，故而出现胸前导联T波倒置。溶栓再灌注后局部渗出、肿胀，局部代谢物、离子浓度变化，重建的细胞膜极化状态受冲击，T波倒置加深。但在随后循环改善的大趋势下，细胞内外离子极化状态再次重整，T波倒置逐渐恢复至正常。
aVR导联R波振幅增大
最后说一说aVR导联R波振幅增大。
当急性肺栓塞时，患者主要表现为右心负荷增高，肺动脉阻塞引起肺动脉压急剧增高，右心室后负荷急剧增加，右心室迅速扩张，因此投影在肢体导联轴上表现为aVR导联R波振幅增大，且R波振幅的大小与肺动脉压的高低相关。由于aVR导联R波振幅增高与其他导联相比所受干扰因素较少，并且aVR导联R波随肺动脉压力的变化而迅速变化，对于急性肺栓塞诊断有较高的敏感性与特异性。
因此，作为唯一一个位于右上象限的导联，aVR导联有着不容忽视的重要作用，对临床诊断治疗有着重要的提示作用。
作为临床上最方便易行的检查，心电图是急性肺栓塞早期筛查的一项常规手段。窦性心动过速、T波倒置、SIQIIITIII、肺型P波、aVR导联R波振幅增大、V1导联T波与III导联T波同时倒置都被视为急性肺栓塞的重要指征。
由于急性肺栓塞心电图变化具有一过性和多变性，在早期发现蛛丝马迹后应该重复检查，仔细分析，提高心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（）.中华心血管病杂志.,44(3):-.
[2]徐升,夏永庆.心电图对肺栓塞首诊的价值.中国现代医生.,54(18):95-98.
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