慢性咳嗽即指以咳嗽为单一症状或主要症状、时间超过8周、胸片检查未见明显异常的不明原因的咳嗽。临床医生常对慢性咳嗽的诊治存在简单化、表面化的倾向，遇到咳嗽时最惯用的处方即是选用不同种类的止咳药，酌情加上祛痰药物甚至抗菌药物，这似乎已经成为一种习惯。
国内有一项针对慢性咳嗽诊疗现状的调查显示，高达81%慢性咳嗽患者既往被误诊为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽炎”等，反复使用抗生素，或是给予镇咳治疗而未见疗效。那么慢性咳嗽的常见病因有哪些？
1、咳嗽变异性哮喘(CVA)
1.1通常这类老年患者患有过敏性疾病，其咳嗽一般也比较剧烈，呈现痉挛性干咳，尤以夜间明显，还伴有气喘、胸闷等现象，可以听见肺部的哮鸣音。
1.2普通检查一般难以发现病因，需要特殊性检查才可以诊断病因，如支气管激发试验阳性或气道高反应性实验等，或PEF日间变异率≥20%。
1.3这类患者使用抗生素和化痰止咳法进行治疗通常无明显的疗效，而使用氨茶碱或支气管扩张剂、糖皮质激素吸入法却可以获得显著的疗效。治疗时间6～8周。
2、鼻后滴漏综合征(PNDs)
2.1发作性或持续性咳嗽，白天为主，有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史，咽后壁有黏液附着，可见鹅卵石样观。
2.2变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素，非变应性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂，鼻窦炎予抗生素和(或)穿刺引流。由于这种患者的咳嗽程度较轻，一般不影响睡眠和休息，所以容易被忽视。
2.3通常是在鼻炎、鼻窦炎等病症加重时，来院就诊时通过询问才发现有慢性咳嗽病史，通过对患者的上呼吸道检查和鼻窦X线的检查，发现有分泌物倒流进入了咽部或咽喉，在患者身体仰卧或清晨时分病情加重。这种情况下的咳嗽与原发病密切相关[2]。
3、胃食管返流性咳嗽(GERC)
3.1老年慢性咳嗽病患者一般在咳嗽时常常伴有胸骨烧灼感，白天为主，与进食相关，或伴有GER症状，排除CVA、EB、PNDs等疾病。
3.2部分患者通过胃镜检查或上消化道钡餐就可以看见胃食管反流性改变，因为老年人的贲门平滑肌肉比较松弛，咽喉反射减退，再加上其他慢性疾病导致的长期服药等。
3.3调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑、多潘立酮，咳嗽明显减轻或消失者可明确诊断，治疗时间8周。
4、嗜酸细胞性支气管炎(EB)
4.1慢性咳嗽，多为刺激性咳嗽，支气管激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
4.2口服或吸入糖皮质激素4周以上。
5、ACEI类药物诱导的药源性咳嗽
老年患者常合并高血压、心脏病，常用降压药ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。
服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽缓解。
6、变应性咳嗽(AC)
刺激性干咳，油烟、冷空气等易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒，气道激发试验阴性，排除CVA、EB、PNDs等疾病，抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。
7、感染后咳嗽(PIC)
7.1感染后咳嗽在老年慢性咳嗽患者中也比较常见[3]，少数这种类型的患者的症状比较顽固，可以持续很长一部分时间，通过询问患者的详细病史，病因也比较容易确定。
7.2感冒的急性期过后，咳嗽迁延不愈，大部分患者3～8周内自愈，也可持续更长时间。较重者予短期吸入或口服糖皮质激素。
慢性咳嗽的病因复杂，不仅涉及呼吸系统，还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。临床上应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程，拓宽诊断思路，注意详细询问病史及选择有的放矢检查方法，把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来，深入分析病史特征，提高慢性咳嗽的诊断水平，避免误诊误治。
参考文献：
[1]赖克方,陈冲如.慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志,,29(2):96-99.
[2]朱捷.老年人慢性咳嗽的病因分析及治疗[J].中国社区医师(医学专业),,(17).
[3]张洪霞.慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析[J].中国实用医药,,(19).
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慢性不明原因咳嗽的诊疗思维咳嗽是一种自然的防御机制，从而清除支气管树分泌物和消除吸入的外来异物。这是一种常见的呼吸道症状，有时明显有时隐蔽，对患者造成严重的影响，对医生而言，存在一定的诊断困境。对于由已知原因引起的咳嗽，可对因治疗。本文讨论的仅是咳嗽是唯一症状，而无具体病因的咳嗽。
这可能包括亚急性（4~8周）或慢性（＞8周）。对于亚急性咳嗽，如果原因已知，需相应的治疗。若病因不清楚，则将其作为慢性咳嗽进行治疗。
咳嗽分为三个阶段：吸入期---为咳嗽准备足够的容积，压缩期---喉部闭合后，收缩胸壁，隔膜和腹部肌肉的压力，呼气阶段---声门打开导致高气流。
咳嗽可以是自发性或非自发性行为。自发性咳嗽的特点是咳嗽抑制或诱发。非自发性咳嗽由迷走神经传入神经调节。通过刺激气道和上身其他区域的咳嗽受体，冲动通过迷走神经行进入由较高的皮层中心控制的髓质中的咳嗽中心。传入信号通过膈和脊髓运动神经向下运动到呼气肌，产生咳嗽。慢性咳嗽也可以由异常的咳嗽反射和通常不引起咳嗽刺激的咳嗽反射敏感性中央组分的敏化异常引起（咳嗽过敏综合征[CHS]）。
上呼吸道咳嗽综合征（UACS）包括所有鼻咽疾病（包括过敏性鼻炎[AR]，鼻窦炎和喉咽炎），其可能与鼻后滴漏和分泌物刺激的轻度感觉相关，咳嗽是唯一的症状。咽喉检查可能显示咽炎和鹅卵石样外观。这些病症在高达20％的病例中可以是沉默的（除咳嗽以外没有其他症状）。由于疾病的慢性，随着时间的推移，患者将可能耐受其他症状，这种症状不像咳嗽那么令人困扰。在针对既往史，体格检查或实验室检测的提示特征进行处方治疗后，患者有显著改善，可以诊断为沉默性UACS。
咳嗽可以是哮喘或所谓的咳嗽变异性哮喘（C-VA）的唯一表现。与沉默性UACS不同，C-VA的诊断在大多数情况下可以用支气管扩张剂前后的肺功能测定伴或不伴乙酰甲胆碱激发试验（MCT）确诊。
非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）与哮喘具有相同的嗜酸性气道炎症，但肺功能测定没有明显的气流限制，并且MCT是阴性。胸部X线（CXR）通常正常。漏诊是可能的，因为在常规诊断中，并不会进行痰检查和/或支气管肺泡灌洗以检测气道嗜酸性粒细胞增多，并且NAEB通常与哮喘一样，对类固醇有反应。
胃食管反流病（GERD）是酸对食道近端部分和咽喉区域的直接作用引起咳嗽，或通过胃内容物在食管远端部分通过间接刺激迷走神经刺激引起咳嗽。在多达75％的回流诱导的咳嗽的病例中，可能不存在如胃灼热（静音回流）等酸反流的其它症状。pH食管监测可以证实存在静音回流；但抗反流治疗并不总能治愈咳嗽。
CHS定义为“由低水平的热，机械或化学暴露诱发的咳嗽”。其特征在于通过咳嗽的神经途径敏感化，以及外周和中枢水平敏感化增强咳嗽反射。患有CHS的患者在对不会引起咳嗽的刺激的夸张反应中产生咳嗽。据认为，这种神经过敏是各种复发性触发因素的结果，如URTI，AR或灰尘。
UACS，哮喘和反流相可能由咳嗽超敏反应的发展诱导产生慢性咳嗽。经常与UACS和回流诱导的咳嗽相关的咽部和/或喉部感觉（痒，发紧，清嗓）可能是呼吸道迷走神经传入的感觉神经元功能障碍和CHS的表型。喉镜检查的症状如发声障碍，吞咽困难，呼吸困难和声带运动的异常也可能与咳嗽一起共存，作为CHS观察到的咽/喉神经功能障碍的一部分。
慢性咳嗽患者的初步评估应包括详细的病史，重点的体格检查和CXR。吸烟的患者建议戒烟，那些服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者应换为另一类药物。建议在开展广泛的后续治疗之前进行有序的经验性治疗。
成人慢性咳嗽的最常见原因是UACS，哮喘和GERD，以上单独或共存。如果怀疑UACS，推荐鼻腔生理盐水冲洗，减充血剂，第一代抗组胺药和鼻类固醇。进一步的检查，如窦CT扫描和鼻咽镜检查推荐用于对治疗无响应的患者。
哮喘的诊断应根据对吸入性支气管扩张剂和/或皮质类固醇的临床反应来确定。在考虑24小时食管pH监测之前，应处方对饮食，生活方式改变和质子泵抑制剂进行3个月的GERD的经验性治疗。如果痰或支气管胆汁灌洗测试显示3％嗜酸性粒细胞，则用吸入类固醇治疗NAEP。
在一段时间的靶向治疗后，患者仍持续性咳嗽时，进行下一步的检查，如胸部高分辨率CT扫描，支气管镜检查和超声心动图。对于进行广泛治疗后没有明确病因的病例，CHS是最可能的解释。可以测试使用下调咳嗽反射敏感性的镇咳药（如右美沙芬或加巴喷丁）。另一种较不常见的原因是心因性咳嗽，也是一种排除性诊断。
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