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本期编辑：方希希
本期主持/医院
患者，女性，38岁；
主诉：发作性胸骨后疼痛半年，加重5小时；
既往史：患支气管哮喘病史10余年，长期吸入沙美特罗替卡松气雾剂；近半年因反复出现胸骨后疼痛，医院诊断为反流性食管炎，间断服奥美拉唑，无明显缓解；近半年因月经量少，不规律，间断服黄体酮胶囊；无高血压、糖尿病等病史，无冠心病家族史；无烟酒等不良嗜好。
体格检查：T36.8℃、P88次/分、R24次/分，BP/70mmHg，双肺呼吸音清，心界无扩大，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显心脏杂音。双下肢无浮肿。
3月前心电图正常
血清肌钙蛋白：11.62ng/L
肌酸激酶同工酶：mmol/L
肌红蛋白：.1mmol/L
肝、肾功，电解质，血脂、血凝全套未见异常。
血、尿常规未见异常。
辅助检查：
诊断：急性前壁心肌梗死
药物治疗：
阿司匹林肠溶片mg口服
氢氯吡格雷mg口服
低分子肝素钙U皮下注射
瑞舒伐他汀钙片10mg口服
家属不同意急诊PCI，遂即给予尿激酶原静脉溶栓。
溶栓后1小时心电图：
溶栓后2小时突然出现烦躁不安，大汗淋漓，血压70/30mmHg，即刻出现窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，心率33次/分，给予阿托品静推，遂即出现室速，室颤，经除颤3次(J)后恢复窦率，心率次/分。但血压偏低，在升压药物多巴胺(支)，去甲肾(2支)，间羟胺(16支)，多巴酚丁胺(82支)维持下血压。
期间发生急性左心衰4次，经给予强心、利尿、扩管、升压等治疗后1周症状逐渐平稳。
复查心电图如下：
患者入院第8日再次出现胸痛，伴心慌、气短，持续约30分钟，给予硝酸甘油含服，单硝酸异山梨酯静滴后逐渐缓解。
患者入院第11日再次出现胸痛，伴心慌、气短，持续约1小时，给予硝酸甘油含服，单硝酸异山梨酯静滴后逐渐缓解，比索洛尔1.25mgqd，盐酸地尔硫卓片30mg口服bid。血压仍在多巴胺mg、多巴酚丁胺mg静滴维持。
患者入院第18日再次出现胸痛，硝酸甘油静滴后逐渐缓解，此时盐酸地尔硫卓片30mg已持续口服。血压仍在多巴胺mg、多巴酚丁胺mg静滴维持。
患者入院第22日再次出现胸痛，单硝酸异山梨酯静滴后逐渐缓解，此时盐酸地尔硫卓片30mg已持续口服bid后调整为tid，尼可地尔5mgtid。血压/65mmHg。
患者入院第25日又出现胸痛，单硝酸异山梨酯25mg，罂粟碱30mg静滴后逐渐缓解，此时盐酸地尔硫卓片30mg已持续口服tid，尼可地尔5mgtid，比索洛尔1.25mgqd。
CAG：
出院医嘱：
阿司匹林肠溶片mg口服qd长期
盐酸地尔硫卓片30mg口服tid长期
单硝酸异山梨酯缓释片20mg口服bid长期
瑞舒伐他汀钙片10mg口服qd长期
多索茶碱片0.2g口服bid长期
氟哌噻吨美利曲辛片10.5mg口服bid
劳拉西泮片0.5mg口服qd
思考与讨论：
1、冠脉痉挛诱发心肌梗死的原因？
2、扩冠治疗后为何继续发作心绞痛？
该例患者是否冠脉痉挛引起心梗，考虑三种可能：
1、药物因素：黄体酮-可诱发胸痛，但没有药理机制引起-冠脉痉挛。
2、心理或生理上的应激：高度精神紧张、过度劳累、应激性心肌病。
3、Kounis综合征，IgE滴度不高，有哮喘病史。
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