年4月22日，医院吴永全教授团队成功应用“双切口法”为一位心源性猝死二级预防的年轻患者植入了全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）。今天，我们跟随这位患者的就诊历程，一起来了解这项心脏电子植入设备领域的新技术吧。
小宇（化名）今年23岁。身高，体重74公斤的他，活泼开朗，热爱运动。但最近两年间，这个年轻小伙子时不时发作心慌。一年前的一次网球比赛中，小宇突然眼前发黑，胸口发闷，随即不省人事。仅仅过了几秒钟，小宇恢复了意识，却发现自己已经坐在了地上。
查找原因
对于小宇这样一位既往没有基础疾病的年轻患者，结合他经常发作心慌的症状，医生首先考虑到了心律失常。果然，在小宇的心电图上，医生找到了原因。
小宇的心电图提示频发、多形的室性早搏。
而动态心电图更是提示了短阵室性心动过速发作。
完善了超声心动图、心脏磁共振成像，没有发现心脏明显的结构异常，在医生的建议下，小宇进行了基因检测。
最终，小宇被确诊为致心律失常性右室心肌病。
致心律失常性右室心肌病
致心律失常性右室心肌病（ARVC），又称致心律失常性右室发育不良，现以ARVD/C表示，其特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代，临床常表现为右心室扩大、心律失常和猝死。
怎么办？植入ICD！
目前指南公认的ARVC植入ICD的指征为：
1.既往曾经发生过心源性猝死或晕厥的患者，强制植入；2.发生血流动力学不稳定性VT或多形性VT患者；3.年龄很小即发作晕厥，室速的患者；4.累及左心室者，均首选植入ICD。
面对这个23岁的年轻小伙子，吴永全团队决定尽早为他进行ICD植入手术，但是接下来又面临了一些问题……
传统的ICD将发生器置于锁骨下、胸大肌前的皮下组织内，对于小宇这样一个体型偏瘦、爱好运动的小伙子而言，无论从美观性和运动灵活性上，都可能增加负担。
传统的ICD有什么局限性？
传统的ICD植入采用经静脉电极导线系统，通过外周静脉将电极导线植入右心室。尽管电极导线设计在不断创新，功能逐渐完善，但仍然存在一定风险和相关并发症：
（1）手术需要在X线透视下完成，限制不宜接受X线照射的患者的手术。
（2）患者无合适的外周静脉途径。
（3）围手术期和远期并发症的发生率较高，如气胸、血胸、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、心脏压塞和动静脉瘘等。
（4）植入的电极导线发生故障或感染需要拔除及更换导线往往带来额外风险甚至死亡。
有没有新的技术可以尝试呢？
S-ICD
S-ICD即全皮下植入式心律转复除颤器，其主要由脉冲发生器和皮下电极导线构成。皮下电极导线有两个感知电极，分别位于导线远端（头端电极）和近端（环状电极），两者中间有一除颤线圈电极。第一代S-ICD的脉冲发生器使用寿命约5年，体积约70ml，重约g，目前第二代、第三代S-ICD已相继推出，体积进一步减小，使用寿命延长，且支持远程监控、房颤监测、兼容核磁。
术前体表心电图筛查
目的是确保S-ICD在不同向量上准确识别体表心电信号。
S-ICD植入手术
S-ICD脉冲发生器植入左胸第六肋间水平，腋前线和腋后线之间的皮下囊袋中。在本次手术中，吴永全主任带领团队采用“双切口法”（较“三切口法”减少了胸骨左缘上端切口，安全有效的同时，更加美观），将皮下电极导线植入胸骨左缘，平行于胸骨中线，头端电极位于胸骨角水平，环状电极位于剑突水平，使用导线工具经皮下隧道将植入到位并固定，尾端与脉冲发生器连接。术中进行除颤阈值测试成功。
双切口示意
经典“三切口”法示意
术后效果示意
术后影像
术后除颤效果测试
在术后第一天的测试中，小宇的S-ICD工作状态良好。在休息一段时间后，小宇就可以回归正常生活了。
S-ICD的植入以体表解剖标志为参照，不需要X线照射。无需血管穿刺，无需植入腔内电极导线，手术难度降低，时间缩短。不直接与血管、心脏接触，避免了血管和心脏损伤、心腔内感染等风险。克服了传统经静脉导线因故障需要拔除所面临的极高风险。S-ICD系统一旦出现问题，重植或移除都相对简单，风险较低，还可以保留外周静脉通路作后备之需。
什么样的患者推荐植入S-ICD呢？
根据已经发表的研究资料，S-ICD适用于危及生命的室性快速性心律失常需要除颤治疗的患者（除症状性心动过缓、持续性室性心动过速或ATP可终止的自发性频繁发作的室性心动过速）。对于无静脉通路或经静脉植入ICD有较高风险的患者（血液透析、儿科患者、免疫功能不全）、离子通道病、装置感染或导线故障、心内膜炎病史患者，S-ICD可作为首选。对于年轻患者、有人工心脏瓣膜、缺血性/非缺血性心力衰竭的一级预防等患者，S-ICD应强烈推荐。
S-ICD的局限性
S-ICD无心动过缓起搏功能，因此不适合具有起搏适应证和心脏再同步化治疗（CRT）适应证的患者。无抗心动过速起搏（ATP）功能，缺乏无痛性治疗措施，不适合存在单形性室速且能被ATP终止的患者。除颤阈值较高，需要更大容量电池支持，故目前S-ICD大而重；脉冲发生器预计寿命较短。
展望
S-ICD只有除颤后起搏，但无常规起搏功能，与无导线起搏器相匹配的S-ICD正在研发当中。总而言之，S-ICD是ICD发展过程中的一项新技术，随着技术的进步会更多的应用于临床，使患者受益。
无导线起搏器
文章来源医院心内科吴永全医生本文作者
王子雨吴永全
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