丁文惠 医院
在年7月12日召开的北京大学心血管转化医学论坛（PUCTMF）的高血压与心力衰竭（心衰）专题会上，来自医院的丁文惠教授对中国心衰指南中的药物治疗推荐进行了详细解读。
慢性心衰的流行趋势需引起重视和加强管理
对中国10个省市35~74岁的例城乡居民样本的流行病学调查显示，中国心衰患病率为0.9%，至少有万心衰患者。但心衰高危人群数目庞大，其中，高血压患者居首位（2亿例），其次为糖尿病患者（万例）和心肌梗死患者（万例）。对于这部分高危人群若不进行早期干预，将使心衰发病率和死亡率显著增加。
根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）。这种阶段划分不同于NYHA心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
慢性心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的病死率和住院率。
左心室射血分数降低的心衰（HF-REF）的推荐治疗药物（图1）
一、改善预后的3种药物——“金三角”
1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
（1）ACEI
年，针对ACEI的39项研究例慢性心衰患者荟萃分析发现，ACEI可降低总死亡率达4%，降低35%的因心衰住院或死亡。这在心衰药物治疗上具有里程碑意义，也被誉为慢性心衰治疗的基石。欧洲心衰指南、ACCF/AHA心衰指南和中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。
中国心衰指南中指出ACEI的适应证，即所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。并推荐了让常用的ACEI如卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利应用的起始剂量和目标剂量。
7年对我国17个地区医院的大规模调查研究显示，ACEI应用率为80%，但指南推荐剂量的应用率仅2%。
（2）ARB
既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HFT及CHARM-Addd试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量（mg）降低住院危险性的作用优于小剂量（50mg）。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。大多数ARB并未减少心血管死亡风险，而在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛常规治疗基础上可降低心血管死亡与心衰住院联合终点（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。
中国心衰指南中对于ARB的适应证推荐基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。
（3）ACEI/ARB使用的注意事项
ACEI/ARB禁用于曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠者；双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、血钾5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻者慎用。使用时，应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
2、β受体阻滞剂
（1）β受体阻滞剂应用证据、推荐及适用人群
20世纪60年代，β受体阻滞剂开始应用于临床。临床研究显示，其可使心衰死亡率降低35%，与ACEI相比，能降低心衰患者猝死率。中国心衰指南推荐，所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须使用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；但伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。
β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。
（2）ACEI和β受体阻滞剂的联用
两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处。β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在1种药低剂量基础上，加用另1种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。
3、醛固酮受体拮抗剂
RALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。
中国心衰指南推荐其应用适应证为，LVEF≤35%，NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。
需注意的是，血钾5.0mmol/L、肾功能受损者（肌酐2.5mg/dl或GFR30ml/min/1.73m2）不宜应用。应用方法为从小剂量起始，逐渐加量。
在ACEI和β受体阻滞剂“黄金搭档”基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。应尽早应用，但同时要避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免联用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂。
二、改善症状的药物
1、利尿剂
有体液潴留证据的所有心衰患者都应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。常用的利尿剂有襟利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体储留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
2、地高辛
适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa类，B级）。已应用地高辛者不宜轻易停用。NYHAⅠ级患者不宜应用地高辛。使用时用维持量0.~0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增至0.~0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
3、伊伐布雷定
晚近的SHIFT研究纳入例NYHAⅡ~Ⅳ级、窦性心律≥70次/分、LVEF≤35%的心衰患者，发现伊伐布雷定组较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。
中国心衰指南推荐其适应证为适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。
应用时，起始剂量2.5mgbid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mgbid，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反应有心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。
射血分数保留性心衰（HF-PEF）的诊断与治疗
HF-PEF通常被称为舒张性心衰。对本病的诊断要充分考虑主要临床表现和其他因素，前者即：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心室不大；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。后者为：①应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。②BNP和（或）NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断。
针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，需采取综合性治疗。①积极控制血压：目标收缩压/80mmHg（Ⅰ类，A级）。5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。②应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压（Ⅰ类，C级）。③控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级）。积极治疗糖尿病和控制血糖。④冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术（Ⅱa类，C级）。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇