患者，女，23岁，发现室早5年余，幼时曾患有心肌炎。1年前孕7周时，动态心电图示频发室性早搏次/24小时，服用倍他乐克、稳心颗粒等室早减少，遵医嘱终止妊娠。1年后再次怀孕，室性早搏次/24小时。何去何从？
在河南省商丘市医学会心血管内科年会上，医院朱璞医生带来上述病例，为您讲述背后的故事。
讲者
朱璞
编辑
口十
妊娠期心脏疾病现状
随着高龄产妇比例的增加、心血管危险因素的增加、先心病患者的寿命延长、育龄女性生活习惯的不健康、辅助生殖技术的发展使已有心血管危险因素的妇女得以生育，妊娠期心血管疾病越发常见。
临床研究显示，0.2%~4%的妊娠妇女合并心血管疾病。在西方国家，心血管疾病已成为妊娠死亡的主要原因，在我国孕、产妇死因中高居第2位。
妊娠期最常见的心血管疾病是心律失常。据文献报道，50%~60%的孕妇在妊娠期间会出现房性或室性早搏。
妊娠期心律失常分类
多见早搏、室上速，可在妊娠后首发，或在妊娠后症状加重。
新发房颤、房扑少见，多数患结构性心脏病，如心瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等。
新发室性心律失常少见，多见于致心律失常型右室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等；特发性右室流出道室速、长QT间期综合征和Brugada综合征也可见于妊娠期；妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是诱发室性心律失常发作的重要因素。
缓慢型心律失常少见，分娩时Valsalva动作可引起窦缓和窦停；妊娠后期子宫压迫下腔静脉，影响静脉血回流，可能会出现反常性窦缓。
可见一度或二度房室传导阻滞，多为房室结水平阻滞。
三度房室传导阻滞在妊娠中很少见。
妊娠期心律失常机制
一、血流动力学改变
自孕8周开始血容量逐渐增加，至孕34周达峰值，可增加30%~50%。此期间心脏每搏输出量增加35%，心率增加15%，心输出量自孕早期的6.7L/min，增加至孕晚期的8.7L/min。心输出量增加时心肌细胞受到过度牵拉，导致复极时间缩短，传导时间延长以及部分离子通道功能改变。
以上改变，均使心律失常的发生具备了必要条件。
二、激素及自主神经变化：
动物实验已证实，高水平的孕激素本身具有致心律失常作用。同时，孕激素具有上调心肌儿茶酚胺受体的作用。加之孕妇血容量升高后，刺激肾素-血管紧张素分泌增加，交感神经活性增强，导致心肌细胞自律性增强。
为心律失常的发生创造了充分条件。
妊娠期心律失常治疗
1
鉴于没有一种抗心律失常药物对孕妇来说是完全“安全”的，所有药物对胎儿的发育都可能有不利影响，故妊娠时最好避免药物治疗。
先天性畸形通常在妊娠前3个月由药物毒性引起，在受精后最初8周（末次月经后10周）致畸的危险性最大。在妊娠首3个月应尽可能避免给药。
在妊娠中3个月和末3个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。
若必须用药，应注意其安全性，评价风险/效益比，并给予迅速有效的最低剂量。
2
中医对于孕妇的有着丰富的临床经验，在相关中药文献中也有了明确的妊娠禁忌。根据心律失常的临床症状，中医将其归属于“惊悸、怔忡、厥证”等范畴。
正确辨证后，选取既可以治疗心律失常，又对妊娠没有影响的方剂、成药、单药或中药提取物，如归脾丸、柏子养心汤。
或根据患者病症选取既可以治疗心律失常又兼有保胎作用的药物，如黄芩、白术、砂仁、阿胶、地黄、芍药、当归等。
3
综合多方面评估，适当使用非药物治疗。
1.射频消融
在合理的药物治疗无效，且期望益处大于潜在风险时，才选择射频消融治疗。最近相继的研究报道提到：妊娠期间使用导管射频消融治疗顽固性的心律失常是安全有效的。
2.ICD和穿戴式心脏复律除颤仪（WCD）
孕妇患者在妊娠期间出现不稳定的室性心律失常或有高猝死风险时可考虑植入ICD，或应用WCD。
妊娠不会增加ICD相关的并发症或ICD放电，且ICD的放电对妊娠过程和胎儿也没有影响。
3.刺激迷走或进行食道调搏
4.妊娠直流电复律
若心律失常引起孕妇的血流动力学不稳定，在妊娠的任何时期都可以选择心脏电复律。
对于药物治疗无效的心律失常，电复律同样是有效的选择，而且电复律不会影响胎儿血流。
在孕晚期使用电复律可能触发早产，同时由于有非常少量的电流会传导至胎儿，有可能会引起胎儿心律失常，因此使用电复律时建议监测胎儿的一般情况。
5.妊娠合并缓慢性心律失常的治疗
窦性心动过缓多无症状，症状明显时可改为左侧卧位，症状持续不缓解时可考虑进行临时起搏。
房室传导阻滞常见于妊娠合并结构性心脏病。对于完全性房室传导阻滞，有观点认为，分娩时不常规给予临时起搏，如症状持续或血流动力学不稳定时，可给予永久起搏；亦有不同观点，尚待更多研究证实。
妊娠期间起搏治疗风险较低，孕8周之后起搏器植入相对安全，推荐在超声引导下进行。
划重点
妊娠期间心律失常治疗应遵循以下原则：
使用最小的药物建议剂量。
在使用药物期间，要定期检测孕妇及胎儿情况。
尽量避免使用接触X线的方法，如射频消融。但可以使用零射线射频消融。
治疗取决于心律失常的严重程度、血流动力学是否稳定及基础心脏病。
妊娠首3个月应尽可能避免药物治疗。
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