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中年男性，运动后肌肉疼痛、肿胀2天，少尿1天
患者男性，36岁，主因“运动后持续肌痛2天、少尿1天”就诊。患者马拉松赛后立刻出现双下肢肌肉酸痛，疼痛持续存在。患者自述马拉松赛后小便次数比平时减少。
体格检查：双下肢水肿，皮肤色泽无改变，皮温增高，足背动脉、腘动脉等下肢动脉搏动未见异常。
实验室检查：血生化：血清肌酸激酶U/L（正常值：25-90U/L）。尿常规：尿液呈红色，干化学试纸检测隐血阳性，尿沉渣镜镜检未见红细胞、白细胞。
问题来啦
想知道正确答案吗？
A.心律失常
答案解析
病例特点：
中年男性，急性病程。
运动后肌肉疼痛、肿胀2天。排尿减少。
查体：双下肢水肿，皮温增高。
实验室检查：血生化：肌酸激酶异常升高。尿常规：尿色红色，尿隐血阳性，未见红细胞、白细胞。
患者运动后肌肉疼痛、肿胀，结合血生化检查肌酸激酶升高，考虑横纹肌溶解。横纹肌溶解时血浆中肌红蛋白升高，导致肌红蛋白尿，尿色红色、隐血阳性但无红细胞。横纹肌溶解时肌肉坏死、细胞内容物进入血液，其临床特征包括：肌痛、肌红蛋白尿导致的红色或棕色尿、血清肌酶升高。
溶解的肌细胞内含有大量钾离子，其释放可能导致高钾血症。另一方面，患者的排尿减少提示可能有少尿性AKI，这进一步增加了高钾血症的风险。高钾血症可导致心电图上QRS群增宽、T波高尖，也可产生窦性心动过缓、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动等心律失常。故本题选A选项，本题的其他选项都不是横纹肌溶解的并发症。
图1高钾血症导致的窦性心律不齐
知识点补充
横纹肌溶解是以肌肉坏死和肌细胞内容物释放进入循环为特征的综合征。
常见的病因大致可以分为3类：创伤或肌肉挤压、非创伤劳累、非创伤非劳累性因素。
1.创伤或肌肉挤压常见于多发性创伤患者的挤压综合征，尤其是车祸后困在车内或地震中困于倒塌建筑物中的个体。
2.非创伤性劳累性横纹肌溶解：在肌肉正常的个体中，当肌肉的能量供应不能满足需求时会发生横纹肌溶解症。尤其是有以下危险因素时：未经体能训练者；在极度炎热、潮湿的环境中活动；通过出汗散发热量的正常途径受损，例如身着厚重的橄榄球装备；镰状细胞性状与劳累性横纹肌溶解的风险较高有关；病理性运动机能亢进状态例如癫痫大发作可以导致肌肉正常的个体发生横纹肌溶解症。
3.横纹肌溶解症的非劳累非创伤性原因包括药物和毒素以及其他原因。处方药和物质滥用均与横纹肌溶解症有关，包括他汀类降脂药、秋水仙碱、达托霉素在内的药物有直接肌肉毒性，会导致横纹肌溶解。除药物以外的毒素，例如某些毒蛇和昆虫咬伤可导致横纹肌溶解。
症状与体征：
患者主诉的典型三联征为肌肉疼痛、无力和深色尿。见于严重受累患者的其他症状包括发热、心动过速、恶心呕吐，以及腹痛。
体格检查可能的结果包括：肌肉压痛与水肿、无力，可有四肢发硬。其中水肿在患者刚入院时可能不明显，在进行补液治疗后会较为明显。
实验室检查：
1.血清：横纹肌溶解的特征性标志是肌酸激酶（CK）和其他血清肌酶升高。就诊时的血清CK水平通常至少5倍于正常上限值，几乎完全是MM亚型（骨骼肌亚型）。CK水平在肌肉损伤停止后的3-5日内下降。
2.尿液：肌红蛋白通过尿液排泄，产生红至棕色尿，尿干化学检测可检出隐血阳性，显微镜尿评估一般很少发现红细胞，可发现肌红蛋白管型，或者肌红蛋白定性测定阳性。
1.低血容量及电解质异常：横纹肌溶解患者常见低血容量、血清电解质和尿酸异常。细胞外液流入损伤的肌肉形成的间隙可导致血容量降低；受损肌细胞释放钾和磷会导致高钾血症与高磷血症，伤后数日里可发生低钙血症；由于受损细胞释放大量嘌呤，患者可能出现高尿酸血症。
2.急性肾损伤（AKI）：较常见，发生率15%-50%。其病理生理机制为，导致肾缺血的容量不足、血红素色素管型导致的肾小管阻塞，以及游离可螯合铁导致的肾小管损伤，均可诱发肾功能障碍。
3.骨筋膜室综合征：筋膜室综合征是指封闭解剖腔中的压力增加，威胁到骨筋膜室内肌肉和神经的存活，多在液体复苏时发生。其本身也是横纹肌溶解的可能原因之一。
4.少数重度横纹肌溶解会因受损肌肉释放凝血活酶和其他促血栓形成物质而引起DIC。
包括对症治疗、对因治疗以及预防并发症：
1.对症治疗：稳定患者生命体征，监测出入量，纠正电解质紊乱。
2.对因治疗：去除横纹肌溶解的诱因；避免加重横纹肌肌溶解的危险因素；应用抗氧化剂保护肌细胞进一步破坏。
3.预防急性肾小管坏死：①容量复苏；②碱化尿液；③血液透析或血液滤过：若已发生急性肾衰则可能需要肾替代治疗直至肾功能恢复。
4.识别、评估和治疗骨筋膜室综合征。
错误选项解析
B选项肝肿大常见于肝脏疾病例如肝炎，与横纹肌溶解无关。
C选项局部区域的皮肤疼痛可发生于疱疹病毒感染，与横纹肌溶解无关。
D选项排尿时疼痛是泌尿道感染时的表现。此患者尿中无白细胞，不支持泌尿道感染。
E选项步态不稳可能是帕金森病等中枢神经系统疾病的表现，与横纹肌溶解无关。
TakeHomeMessage
横纹肌溶解的典型临床表现为肌肉疼痛、无力和深色尿。典型的实验室检查结果包括血清CK升高、肌红蛋白尿。
横纹肌溶解常见并发症有低血容量、血清电解质和尿酸异常，以及急性肾损伤。治疗时应注意纠正电解质紊乱，并预防AKI。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]UpToDate.Clinicalmanifestationsanddiagnosisofrhabdomyolysis.Literaturereviewcurrentthrough:Jul.
Thistopiclastupdated:Sep27,.
[3]UpToDate.Clinicalmanifestationsofhyperkalemiainadults.Literaturereviewcurrentthrough:Jul.
Thistopiclastupdated:Mar09,.
[4]UpToDate.Causesofrhabdomyolysis.Literaturereviewcurrentthrough:Jul.
Thistopiclastupdated:Dec09,.
[5]UpToDate.Preventionandtreatmentofhemepigment-inducedacutekidneyinjury.Literaturereviewcurrentthrough:Jul.
Thistopiclastupdated:Jun06,.
作者介绍
王浩领
北京大学航天临床医学院
级临床医学六班
就读于北京大学医学部，喜欢阅读，目前定期撰写本