年05月21日，医院脾胃病科针对一例“腹痛”的患者展开多学科会诊讨论，参加此次会议的有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师），外科副主任李伟（副主任中医师），放射科主任马永丰（主治医师），检验科主任张凤兰（副主任检验技师），功能科主任周玮（副主任医师），营养科主任郭潇（主治医师），肺病科副主任汤长叶（副主任医师），内分泌科主任付淑丽（副主任医师），医务科副主任刘芳（主治中医师）以及脾胃病科全体医护人员。
史家宁主管医师汇报病例：患者赵某某，女，60岁，已婚，汉族，农民，系涉县偏店乡赵峪村人。主因腹痛7天于-03-:55门诊以“腹痛”收治入院。现病史：患者缘于入院前7天无明显诱因出现腹痛，与呼吸、体位变化无明显关系，腹痛以右上腹明显，伴尿道烧灼感，无尿痛及肉眼血尿，时有头痛，右上肢麻木，周身自汗，无恶心、呕吐，无腰痛及他处放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气短，无心前区疼痛，无腹泻，无尿血、尿痛，未在院外治疗，现患者为求系统治疗而入我院。自发病以来，患者精神不振，饮食差，睡眠可，大便正常，体重较前无明显变化。既往史：因外伤致腰椎骨折病史19年，未行手术治疗；高血压病史17年，血压最高达/mmHg，平时口服“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制不详；冠心病稳定型心绞痛病史10余年，现口服“单硝酸异山梨酯胶丸、拜阿司匹灵肠溶片、洛伐他汀胶囊”治疗；胆囊结石病史1年余；先天性心脏病卵圆孔未闭病史9月余;发现血糖偏高病史6个月，具体不详。体格检查：T36.3℃P59次/分R18次/分BP/90mmHg，神清合作。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，叩诊心界不大，心率59次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。苔黄腻、脉滑数。辅助检查：-03-04：颅脑、上腹部、下腹部CT示：1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。脑白质变性。2.肝缘旁钙化灶。考虑胆囊窝区钙化灶，需与胆囊结石鉴别，请结合临床。必要时进一步检查。多域心电图：1.窦性心动过缓2.ST-T改变。肝胆胰脾彩超：脂肪肝肝内多发囊肿胆囊结石脾脏目前未见明显占位性病变建议随诊复查；泌尿系彩超：膀胱炎症性改变双肾目前未见明显占位性病变；尿常规：红细胞7.92p/ul↑，尿潜血++↑，新型冠状病毒核酸检测：阴性，血常规、肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、心肌酶、血同型半胱氨酸、凝血功能、血浆D-二聚体、甲状腺功能、血清肌钙蛋白、中风预报、糖化血红蛋白、餐后血糖、便常规大致正常。-03-12：患者于-03-12出现腹痛较前加重，伴胃脘部胀闷不适，复查全腹CT、肝胆胰脾彩超仍提示胆囊结石，未见明显梗阻及化脓性征象，复查CRP：72.5mg/L↑，较前升高明显，复查血常规、电解质未见异常。-03-17：患者出现胃脘部不适，胃镜示：1.胃底息肉；2.慢性非萎缩性胃炎。目前诊断：1.胆囊结石；2.脂肪肝；3.膀胱炎；4.脑梗死；5.高血压病3级极高危；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛；7.先天性心脏病卵圆孔未闭。治疗经过：入院后予以抗感染、缓解疼痛治疗后患者于-03-12出现腹痛较前加重，复查全腹CT、肝胆胰脾彩超仍提示胆囊结石，未见明显梗阻及化脓性征象;胃镜检查：1.胃底息肉；2.慢性非萎缩性胃炎；复查CRP：72.5mg/L↑，较前升高明显，复查血常规、电解质未见异常，仍考虑患者腹痛与胆囊结石有关，胆囊炎不除外，继续抗感染、间苯三酚缓解疼痛治疗，患者症状较前稍缓解，于-03-18出院。于-03-21患者再次因腹部疼痛就诊于我院外科。查体：Ｔ36.6℃Ｐ76次／分Ｒ17次／分BP/72mmHg发育正常，营养中等，体态偏胖,自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无苍白，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软、无抵抗。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧语颤均等，无增强或减弱，心、肺查体未见异常。周围血管征阴性。腹部详见专科情况。肛门及其外生殖器查体未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：腹部轻度膨隆、对称，未见腹壁皮肤黄染，无青紫、瘀斑，腹壁浅静脉无怒张，未见胃肠型及异常蠕动波，右上腹压痛,无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，未触及包块，莫非氏征阳性,双肾区、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：-03-21CRP:38.69mg/L；葡萄糖6.50mmol/L；血沉78mm/h；血常规、结核抗体测定、抗核抗体谱检测结果回报阴性；心脏彩超：左房增大左室舒张功能异常。胸部正位片：右侧膈肌下第6前肋旁圆形高密度影除外结石影。-03-22MRCP示：肝右叶包膜下异常占位及肝周积液；胆囊结石；胰管略扩张。吕会河主治中医师分析：患者既往胆囊结石病史，此次入院考虑因肝右叶包膜下肿物不适，建议进一步完善检查，并予以局部封闭注射治疗。张海龙副主任中医师分析患者右侧腹壁肿物考虑结核性，完善结核感染T细胞斑点实验结果提示：阳性。-03-28医院完善PPD结核杆菌实验：阳性。提示为结核杆菌感染，诊断为右侧腹壁结核，予以利福喷丁0.6g2次/周，晨起顿服；异烟肼片0.3g1次/日；吡嗪酰胺0.75g1次/日抗结核治疗；于-04-01出院。出院后1月余患者发现右侧胸壁肿物，伴红肿疼痛2天再次就诊于我院外科。专科查体：右侧胁肋部可见一大小约6.0*3.0*2.5cm的肿物，边界欠清，皮色微红、皮温高，质中、活动度差，触痛，无波动感，余未见异常。辅助检查：-05-05胸部CT:右侧胸壁结核。右侧胸膜局限性肥厚、钙化。胆囊结石。综合评估后予以患者择期手术治疗。目前诊断：1.右侧胸壁结核；2.胆囊结石；3.高血压病3级极高危；4.脂肪肝。会诊目的：1、请马永丰主任就患者影像学检查进行分析，如何早期发现不典型结核；2、请周玮主任针对患者肝胆胰脾彩超结果进行分析胆囊结石与右侧胸痛时的相关联问题；3、请张凤兰主任就患者化验结果进行分析、指导，并详细讲解结核感染T细胞检测、结核四项的相关内容；4、请郭潇副主任医师宣教胸壁结核术后的营养支持治疗；5、请付淑丽主任讲解糖尿病患者是否为结核易患体质；6、请肺病科汤长叶主任详细讲解抗结核的规范治疗；7、请外科李伟主任详细讲解腹痛的鉴别诊断，并就此患者的诊治经过及胸壁结核的常规诊治进行详细分析。
马永丰主治医师（放射科主任）：详细讲解了胸壁结核的影像学特征，提出胸壁结核大部分为原发病灶，当有胸膜钙化灶时，应警惕胸壁结核可能，在人体免疫力下降的情况下胸膜结核钙化灶可复发为胸壁结核，同时讲解了影像学一些不典型结核时还应依据患者临床症状及检验学检查确诊。
周玮副主任医师（功能科主任）：指出一般情况下患有胆囊结石时不会出现疼痛等症状，但因胆囊结石诱发胆囊炎、胆道梗阻时可出现腹痛，但腹痛程度一般较剧烈，指出该患者腹痛与胆囊结石无相关性，故仍支持胸壁结核诊断。
郭潇主治医师（营养科主任）：提出结核病为高消耗疾病，分解代谢旺盛，对钙需求量较高，应保证充足能量，尤其足量优质蛋白，每天应控制在1.5-2.0g/kg，多进食含酪蛋白丰富食物，如牛奶、豆制品、鸡蛋等，可促进伤口恢复。补钙同时应注意补磷、补铁、B族维生素等，同时指出胆囊结石应低盐低脂饮食。
张凤兰副主任检验技师（检验科主任）：详细讲解了结核感染T细胞检测、结核抗体四项的诊断学意义，及如何判断结核感染T细胞检测的阳性诊断，指出一些患者既往曾感染结核，但现已痊愈时结核感染T细胞检测仍可能阳性，还应结合临床症状确诊。
汤长叶副主任医师（肺病科副主任）：详细讲解了肺内结核与肺外结核的治疗方案，肺内结核治疗较肺外结核治疗疗程短，但都应遵循早期、规律、全程、适量、联合用药，同时讲解了各类抗结核药物的副作用及停药指征。
李伟副主任中医师（外科主任）：分析了此患者的发病经过为慢性发展的过程，需要随着病情的进展来明确诊断，提出体格检查是发现疾病的重要环节，该患者术后病理结果仍为不典型结核病灶，需进一步行抗酸染色检查；同时讲诉了有无胆囊结石合并急、慢性胆囊炎的临床症状，最后指出该患者术后伤口恢复是目前关键问题，有可能出现复发合并感染，需密切观察病情变化。
付淑丽副主任医师（内分泌肾病科主任）：提出“共病”一词，是独立存在，不存在因果关系，故糖尿病与结核无相关性，指出就全球范围来说，结核与糖尿病并存的发生率约15.3%，故患有结核时也应注意糖尿病可能，且血糖必须控制在空腹血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜8%范围内。
刘芳主治中医师（医务科副主任）：肯定了此次多学科会诊的意义，此病例为一回顾性病例，对今后不典型胸壁结核的诊断及腹痛患者的误诊及治疗意义重大。
王文兰主任中医师（党委委员、脾胃病科主任）：同意以上主任的会诊意见，提出该患者胸壁结核的诊断属于慢性发展的一个过程，随时间及病情的变化，可逐渐诊断明确；同时讲诉了腹痛的多样性及不典型腹痛的诊断；需从此患者身上吸取经验。
会诊后诊疗方案：1.继续抗结核治疗，定期监测血常规、肝功能、肾功能。2.术后加强营养，多进食含钙、蛋白丰富食物，促进伤口愈合。
图文：史家宁
编审：樊安利
签发：张爱兵
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