冠心病是由于心脏的冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞、痉挛等导致心肌缺血、缺氧或坏死的一系列心脏问题的统称。做不做支架一般取决于冠心病的严重程度，如虽然轻微心绞痛，但发现有显著心肌缺血问题的患者，或者经冠状动脉造影检查发现有严重病变的情况，或者是有中重度稳定性心绞痛，但服用药物反应不理想的情况，都可以根据情况，选择支架手术来改善，我们今天不谈支架手术，主要谈一下冠心病患者的药物治疗。
对于还没有发作心梗的冠心病患者来说，用药主要是2个方面，一是改善症状，缓解心肌缺血缺氧问题，二是服药预防心肌梗死的发生和保护心肌的药物，今天我们就这2个方面的药物，来给大家全面介绍一下，冠心病患者的用药。
改善症状，缓解心肌缺血的药物
1.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂类药物，又分为3类，一类是最常应用的选择性β1受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔，阿替洛尔等；另一类是非选择性β1受体阻滞剂，常用药物是普萘洛尔（心得安），现在已很少应用；第三类是非选择性β受体阻滞剂，这类药物可以同时作用于β受体和α1受体，具有扩张外周血管的作用，常见的药物有阿罗洛尔和拉贝洛尔。
β受体阻滞剂类药物对于冠心病患者的主要作用是，减缓和控制心率，减少心肌耗氧量，改善血压，减少心绞痛发作，增加运动耐受量。服用这类药物，要注意监测心率，一般要求将心率控制在55~60次左右，对于严重心绞痛，且无心动过缓问题的，可以将心率控制到50次。对于稳定性心绞痛同时伴有高血压的患者，如无禁忌症，β受体阻滞剂是首选药物之一。
对于β受体阻滞剂的选择，一般推荐选用选择性的β1受体阻滞剂类药物，如美托洛尔、比索洛尔等，以减少β2受体被阻滞而引起的不良反应，另外，在慢性稳定性心绞痛患者的治疗中，非选择性的β受体阻滞剂，如拉贝洛尔等，也有一定的临床应用。
β受体阻滞剂的禁忌症：中重度方式传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管痉挛或哮喘患者、心动过缓者（心率＜60次）禁用，有周围动脉病和严重抑郁问题的患者，也是这类药物相对禁忌症。
2.硝酸酯类药物
硝酸酯类药物主要是通过扩张冠状动脉，改善心肌灌注，减少心肌耗氧量，从而达到缓解心绞痛的药理作用。硝酸酯类药物有长效和短效之分，短效的大家都很熟悉，硝酸甘油就是代表性的药物，在急性心绞痛发作时，舌下含服或喷雾可以缓解急性心绞痛问题，而长效的硝酸酯类药物，如硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等，多用于降低心绞痛发作频率，缓解心绞痛，同时也有增加运动耐量的作用。需要注意的是，长效的硝酸酯类药物不宜用于缓解心绞痛剂型发作，而常用于慢性心绞痛的长期治疗。
硝酸酯类药物会反射性的增加交感神经张力，导致出现心跳加快的发生，因此，在慢性心绞痛的治疗中，常联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB药物，如地尔硫卓等应用，效果优于单服硝酸酯类药物。含服硝酸甘油时，应注意体位性低血压的风险，另外，在服用西地那非（伟哥）药物时，24小时内不能服用硝酸酯类药物。另外，对于严重主动脉狭窄、肥厚型梗阻心肌病、心梗等引起的心绞痛，不可服用硝酸酯类药物。
3.钙离子拮抗剂类药物（CCB类）
CCB类药物通过改善冠状动脉血流而改善心绞痛症状，对于变异性的心绞痛和慢性稳定性心绞痛患者，都是一线选择的药物。临床研究表明，CCB类药物在改善心肌缺血症状方面，与β受体阻滞剂类药物相当，但在缓解心绞痛方面，疗效不如β受体阻滞剂。
CCB类药物有两大类，二氢吡啶类的大家都很熟悉，就是我们常说的各种地平，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，这类药物都具有缓解心绞痛的效果，同时也是高血压患者的常用药物。对于服用CCB类药引起心跳加速的患者，特别是有心衰问题，又必须服用地平类药物的朋友，加服β受体阻滞剂联用，能够减少服药发生心动过速的风险。
对于有β受体阻滞剂类药物禁忌症的患者，可以选择非二氢吡啶类CCB药物，如地尔硫卓、维拉帕米等，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者，一般也不宜与β受体阻滞剂联用。
4.其他药物
曲美他嗪能够优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，同时还有抑制脂肪酸氧化的作用，也具有缓解心绞痛的疗效，而且可以和β受体阻滞剂等药物联合用药。
尼可地尔是另一个常见的药物，它具有类似硝酸酯类药物的扩张冠状动脉，改善心肌缺血的作用，同时又可以特异性的开放心肌血管平滑肌细胞的钾离子通道，改善心肌血液的微循环，对稳定性心绞痛和其他各种类型的心绞痛，均有一定的疗效。
预防心肌梗塞和保护心肌的药物
1.抗血小板凝集药物
对于有冠心病问题的患者，想要减少血栓的形成风险，服用抵抗血小板凝集的药物进行预防性的治疗，是非常重要的。介绍这类药物最常见的3个药物——
（1）阿司匹林，阿司匹林大家都很熟悉，很多朋友都在服用阿司匹林来做心血管疾病的一级预防和二级预防，它通过抑制血栓素A2的合成，从而达到抑制血小板凝集的药理作用，如无禁忌一般对冠心病患者都推荐长期服用，长期服用阿司匹林要注意胃肠道出血风险，同时也要注意其他的出血风险。
（2）氯吡格雷，这个药物的作用机理不同于阿司匹林，它通过选择性的抑制ADP受体，而达到减少ADP介导的血小板激活和凝集作用，同样具有抵抗血小板凝集的作用。对于阿司匹林禁忌症，如阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可以作为替代药物，服用这个药物，同样要注意出血风险，有脑出血病史者，有氯吡格雷抵抗的患者，不宜服用。
（3）替格瑞洛，这个药物不经过肝脏代谢，通过直接作用于ADP受体，阻断血小板的聚集，适用于氯吡格雷禁忌或氯吡格雷抵抗的患者服用，脑出血病史同样是禁忌症。
2.他汀类药物
他汀类药物是目前临床上最主要的既具有血脂调节作用，同时有具有心血管保护作用的降脂药物。对于稳定性心绞痛患者，他汀类药物的降脂目标首先是要将低密度脂蛋白胆固醇降到2.6以下，而对于冠心病合并糖尿病或伴有急性冠脉综合征的患者，这个值则应该降到1.8以下才算达标。
服用他汀类药物要注意转氨酶升高，造成肝损伤，肌肉痛，肌酸激酶大幅升高，血糖异常等方面的不良反应，对于转氨酶、肌酸激酶、血糖等指标，都要及时定期的进行监控，以减少用药风险。对服用他汀不耐受的朋友，减少他汀用量，加服依折麦布可以提高药物的耐受性的同时，加强血脂调控；而对于甘油三酯高的朋友，他汀与贝特类药物联用，会有较好的降血脂效果，但也要注意两种药物联用带来的副作用加大风险。
3.ACEI和ARB类药物
ACEI就是我们常说的各类普利类药物，如雷米普利、培哚普利等，ARB就是我们所说的沙坦类药物，如缬沙坦、氯沙坦、阿利沙坦酯等。这类药物在有效控制血压的同时，对于心脏也有一定的保护作用。
相对于沙坦类药物，普利类药物能够抑制缓激肽分解，具有修复心肌细胞的功效，因此，对于稳定型心绞痛合并糖尿病，心衰或左心室功能不全的高危冠心病患者，优选普利类药物，可以减少冠心病患者的死亡率，如果普利类药物不耐受的患者，也可以选择沙坦类药物来服用，这类药物虽然没有普利类的独特功效，但也具有保护心血管的作用。
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