患者：男，61岁，70kg。因“右侧颌下腺腺瘤”入院，拟在全麻下行右侧颌下腺腺瘤切除术。既往有高血压病、冠心病病史多年，否认糖尿病、肝炎、结核等病史，无手术外伤史。神清，一般情况可。辅助检查：血小板偏低，EKG示窦缓，24小时动态心电图示阿托品试验阴性，心脏彩超示左房增大。
手术前一日下午4时麻醉医生术前访视病人，病人不在病房，向耳鼻喉科医生询问患者病情，得知患者一直口服阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片，具体用药剂量不详，目前已经停药20余天（门诊咨询内科专家后）。
手术日8：15，患者步入手术室，再次简要询问病史，入室开放静脉，EKG监护血压/80mmHg，心率54bpm，SpO%。全麻诱导用药：长托宁0.4mg，力月西2mg，舒芬太尼25μg，顺式阿曲库铵10mg，依托咪酯16mg。约2分钟后气管插管并听双肺呼吸音对称，接麻醉机行控制呼吸。术中麻醉维持用药：瑞芬太尼2mg+丙泊酚mg持续泵注，七氟醚少量（1%-2%）吸入维持麻醉。术中生命体征较平稳，未出现血压心率大幅波动，至手术切下腺瘤时停止吸入七氟醚，缝合皮下时停止泵注静脉全麻药。约10:15手术结束。手控鼓肺，吸痰。10:25，患者逐渐苏醒，呼之能应，此时血压/80mmHg，心率90bpm，SpO%，静注新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗残余肌松，观察患者呼吸平顺，潮气量足够，神志清楚，应答反应可，肌力三级。10:30，放气管套管气囊，拔出气管导管。并嘱患者咳嗽（当时耳鼻喉科医师在场），吸口腔痰，继续面罩给氧观察3分钟，此时血压/85mmHg，心率95bpm，SpO%，准备送患者出手术室，撤监护，继续面罩给氧，患者突然面色青紫，呼之不应，立即面罩给氧，向上级医生求助。10:35，主任入手术室皮球辅助给氧，此时患者SpO%。10:37，心率突然下降至46bpm，给予阿托品0.5mg静注，即接心电图显示室颤波，病人呼之不应，立即行胸外心脏按压，气管插管（患者有拒管反应），胸外心脏按压未恢复窦性心率，给予静注肾上腺素1mg，心电图显示恢复窦性心律，听诊心音较弱，双侧瞳孔直径正常，对外界刺激有反应。10:40，再次出现室颤，继续行胸外心脏按压，再次静注肾上腺素2mg，阿托品1mg，利多卡因mg，仍未恢复窦性心律，双侧瞳孔直径增大，对光反射弱，给予静注地塞米松20mg，碳酸氢钠ml静滴，甘露醇ml静滴，持续胸外心脏按压。10:43，给予J电除颤，心电图示心电机械分离，听诊心音无。
10:46，医院麻醉科专家会诊后指示：静注肾上腺素1mg后给予J电除颤，除颤后心电图显示恢复窦性心律，听诊心音有力，双侧瞳孔仍大，对光反射弱，立即行头部冰袋降温。11:00，急请心内科主任，外科ICU主任会诊。并给予多巴胺mg持续泵注，肾上腺素2mg泵注，胺碘酮0.15g泵注，此时血压/90mmHg，心率bpm，SpO%。抢救过程中输液1ml，导尿后尿量约ml。11:25，患者带气管导管送至外科ICU继续观察治疗。12:25，患者再次发生室颤，经药物及电除颤后恢复窦性心律。再次请心内科会诊；停止肾上腺素2mg泵注，胺碘酮0.15g泵注，给予多巴胺mg持续泵注。患者病情有向好的方向发展的迹象，生命体征稳定，双侧瞳孔逐渐缩小，对光反射可，尿量约ml。
期间至15:00，患者有明显肢动。15:15，患者再次发生室颤，经一个多小时药物及电除颤抢救后未能恢复心跳。16:30，宣布临床死亡。
疑问
1、患者为什么会突发呼吸心跳骤停？
2、多次发生室颤的原因是什么？患者死亡的可能原因是什么？
3、对于此病例麻醉科存在哪些缺陷？可以获得哪些经验教训？
病例讨论患者为什么会突发呼吸心跳骤停？
战友精彩点评?心在醉途：
针对该老年患者，既往存在高血压、冠心病病史，常规服用抗凝药，术前停药。心电图：窦缓。病例中未提及患者血压控制情况，目前心功分级、术前电解质、血色素等情况。针对患者突发室颤时机及后续反复室颤，可考虑以下方面：①急性心梗：拔管心率较术前偏快，且合并使用新斯的明。新斯的明禁用于室性心动过速，心肌氧消耗大于供应，且停抗凝药。②有急性心梗的原因：小栓子，再结合患者发病时程短，应考虑急查做冠脉造影、安支架、抗凝等；③电解质紊乱：低钾，当时应急做血气分析排除，以指导后续用药抢救；④急性大面积肺梗塞：由停抗凝药考虑，插管后观察二氧化碳分压，急诊床旁彩超等可协助排除。抢救过程，按心肺复苏流程处理。
?wangbuguo：
患者突发呼吸心跳骤停的原因可能是术前停用阿司匹林和降脂药后，使血粘度增加，增加冠脉梗塞风险。病人术后使用新斯的明和阿托品混合物拮抗肌松增加心率失常风险和心梗风险。对于老年人可以使用苯磺酸顺阿曲库铵，代谢时间可以预估，避免术后拮抗药的使用。多次发生室颤原因可能是缺氧、酸中毒、导管刺激、大剂量肾上腺素的使用导致。死亡原因可能是心肌梗塞。对老年冠心病患者除了心电图检查外还应该检查心脏彩超，看是否存在心脏器质性病变，心功能怎样，必要时做冠脉造影检查。术后尽量不用拮抗药，让其自然苏醒，术中或使用顺式阿曲库铵维持肌松。一旦发生室颤应该立即使用肾上腺素和利多卡因，胸外按压，同时积极准备除颤仪，尽快除颤恢复窦性心律。同时立即做动脉血气分析，纠正酸中毒，电解质紊乱。可以快速进行心肌酶谱检查，评估心脏损伤水平。恢复窦性心律后，如果血压低可以使用多巴胺维持血压，同时加用硝酸甘油扩张冠脉，增加心脏血供。血压高时，可以使用降压药物降低血压，降低心脏耗氧量。开放双静脉通路，维持循环血量，根据血气分析结果，使用碳酸氢钠，甘露醇，速尿等。
?麻黄碱：
从病人反复出现室颤来看，应该是冠脉供血不足，心肌缺血缺氧所致。至于冠脉供血不足的原因（原因现在只是猜测)：①不排除术后拔管的刺激；②不排除术后拮抗剂的副作用；③不排除拔管后的心肌氧供不足等。不明白术中肌松药用的阿曲库铵，术后为什么还要拮抗，此药通过霍夫曼效应代谢，是不需要拮抗的。此病例告知我们，麻醉无大小之分，需要慎之再慎之。
简单来说说冠心病人的麻醉：冠心病是指冠脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心肌负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重发生心梗。①术前评估：病人病史、症状体征、心脏特异性检查三结合。评估心脏风险程度、手术风险、病人的体能情况、综合考虑病人是否合并其他内科疾病；②完善术前准备，调整心血管用药，理想的术前用药（东莨菪碱、长托宁、咪达唑仑等）术中有创及无创监测；③麻醉选择：无论是局麻，神经阻滞，椎管内麻醉或全麻，需要止痛完善，不明显影响心血管系统的代偿能力，对心肌收缩力无明显的抑制，保持循环稳定，不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量；④术后处理：避免肌松药的残余作用，避免体温过低后的寒战，保持无痛状态。减少血流动力学变化，予以相应的抗心律失常药物治疗，同时必须维护血流动力学稳定，术后三天注意心肌缺血的预防和治疗。
多次发生室颤的原因是什么？患者死亡的可能原因是什么？
战友精彩点评?mazlaoxu：
这个手术的麻醉处理在前半时间应该说还是合理的，问题可能岀在后半时间。手术结束后，停止麻醉药物，何须常规应用拮抗剂新斯的明，明显这个病人术前就存在窦性心动过缓。再一点，病人术前就合并有高血压冠心病多年，早就存在心肌缺血缺氧状态。
?纠结的麻与痛：
个人看法：①死亡原因：考虑心肌缺血缺氧，导致的恶性心律失常。理由：这个患者反复出现室颤，也就是导致室颤的原因一直没解决，如果是电解质、内环境紊乱的话，我想应该做了血气分析，并且及时纠正。②这个病人血小板低，不知道低到什么程度，如果还在接近正常范围，停抗血小板药物值得商榷。至于麻醉选择，我还是同意选择全麻。我们做医生可能被太多东西左右，比如说利益，比如说病人因素，再说做局麻也不一定就不出问题。如果认定局麻安全，那是对自己的全麻管理没信心。
对于此病例麻醉科存在哪些缺陷？可以获得哪些经验教训？
战友精彩点评?时间的泪：
心肌氧供和氧耗是最核心的问题：①本来就有冠心病史，虽具体不详，但估计不会太理想；②抗凝药和降脂药是否该停用值得商榷，这样的手术个人不主张停用；③苏醒期间，一般情况下可能问题不大，但鉴于前面所述原因，患者心肌氧供少于氧耗，遂出现心肌缺血，导致恶性心律失常；④治疗过程中除了对症的治疗，但未有针对心肌氧供的有效治疗。
?：
此例我支持深麻醉下拔管。拔管后患者心率95次/分，拮抗时阿托品起效时间快于新斯的明，个人认为患者心率应该超过次/分以上，超过术前2-3倍，患者明显不能耐受，心肌缺血从而导致更严重后果。而且该患者停阿司匹林和阿托伐他汀钙片20天，是否也考虑栓子脱落。
?麻醉CDMC：
其一，个人感觉这种病人阿托伐他汀可以继续口服。其二，病人苏醒后心率过快，心梗的病人心率不怕慢就怕快，国外有文献报道心率应控制到65次/分以下，也可以长期口服β受体阻断剂。最后别看血氧饱和度够高，由于患者心率快，明显会发生心肌缺氧。虽然现在新观点主张全麻苏醒时用阿托品和新斯的明，但这种病人术中还是少用肌松药，醒时别用拮抗药。再一个有可能病人还有别的病史隐瞒。
?小卓：
这个病例的评论各抒己见，很好，可以让我从多个角度考虑归纳。这种病例很常见，也很好处理，并非楼主所说的那么复杂，那么深奥。我们主要按照麻醉的原则去做，出问题还是极少的。本人从事麻醉25年，病例过万，我觉得做麻醉要做好以下几点：①亲自过问病情；②评估风险；③要有扎实的麻醉和临床基础知识；④要懂得翻阅文献；⑤懂得低头请教；⑥工作认真细致；⑦懂得麻醉设计和统计；⑧发现问题、解决问题、反映问题；⑨坚持原则；⑩求诚、过真、求是的学问态度。本文其实就是一个观察不到位，处理不及时、不恰当的问题。至于局麻比全麻好，这是一个过后神仙的话题。麻醉都有风险，如果什么都不做，那麻醉如何扩大业务和收益。风险的大小说明你本事的大小，没有那么大的头不要戴那么大的帽，这也属麻醉分级问题——不要打没有把握的仗。
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