高血压危象(hypertensiveerisis)是指在高血压的基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起的一系列临床症状,是高血压过程中的一种特殊临床综合征。常发生于长期服用降压药物骤然停药者,亦可发生于嗜铬细胞瘤突然释放大量儿茶酚胺者。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。
(一)病理生理机制
1.高血压脑病包括两个过程,一为功能性改变,即脑血管扩张,过多的脑血流灌注脑组织引起高血压脑病;另一为器质性改变,即动脉壁急性损伤,呈纤维蛋白样坏死。这两个过程发生在血，压极度升高之后,尚无肾索或其他体液因素参与时。当平均动脉压mmHg,血压自动调节机制丧失,收缩的血管突然扩张，脑i血流量过多.液体从血管溢出,导致脑水肿和高血压脑病。
2.小动脉病变肾脏和其他器官的动脉和小动脉急性血管病变,内膜损伤,促使血小板聚集,纤维蛋白沉积，内膜细胞增生,微血管血栓形成。
3.肾损害严重高血压引起肾血管损害,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素分泌增加,使血管收缩造成肾缺血;醛固酮分泌增加,血容量增多.从而使血压更为升高。
4.微血管内凝血出现溶血性贫血,伴红细胞破碎和血管内凝血。
5.妊娠高血压综合征妊娠时子宫胎盘血流灌注减少,使前列腺素在子宫合成减少.从而促使肾素分泌增加.通过血管紧张素系统使血压升高。
(二)临床表现
1.血压血压突然升高,升高幅度较大，病程进展急剧。一般收缩压为~mmHg.舒张压在~mmHg以上。
2.交感神经强烈兴奋表现为发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频，排尿困难及手足颤抖等。
3.靶器官急性损害的表现
(1)视力模糊、视力丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出.视乳头水肿。
(2)胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰。
(3)尿频、尿少,血肌酐和尿素氨增高。
(4)一过性感觉障碍.偏瘫、失语,严重者烦躁不安或嗜睡。
(5)头痛、恶心,呕吐、嗜睡.抽搐、昏迷。
4.高血压危象高血压的急危重症合称为高血压危象,根据有无靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急症和次急症。
(1)高血压急症:指高血压伴有急性进行性靶器官病变.舒张压mmHg,需要立即降压治疗(但并不需要降至正常范围)以阻止或减少靶器官损害,常需要静脉用药,通常见于如下情况:
1)高血压脑病:血压突然急剧升高.发生严重血管病变导致脑水肿,出现神经系统症状,头痛为最初主诉.伴呕吐、视力障碍,视乳头水肿神志改变惊厥、昏迷等，出现神经病理征。脑脊液压力可高达mmH20.蛋白增加。经有效的降压治疗,血压下降，症状可迅速缓解。
2)急进性/恶性高血压伴器官损害:急进性高血压指高血压发病过程中，由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经.血管加压效应.继而出现某些器官功能的严重障碍。通常舒张压mmHg.眼底检查示视网膜出血或渗出。恶性高血压指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严重肾功能损害.若不积极降压治疗则很快死亡。急进性高血压是恶性高血压的前驱表现，为高血压发展过程中的不同阶段。
3)颅内出血:包括脑实质.脑室内和蛛网膜下腔出血。
4)急性肾衰竭合并严重高血压:主要病变:①入球小动脉和小叶间动脉增殖性内膜炎;②小动脉呈黏液变性;③严重的纤维蛋白变性等。
5)急性左心衰:高血压是急性心力衰竭最常见的原因之一。
6)急性冠脉综合征(ACS);血压升高引起的内膜受损而诱发血栓形成致ACS。
7)主动脉夹层:超高速cT和MIRI能明确诊断.必要时行主动脉造影。一旦诊断明确.立即进行解除疼痛降低血压、减慢心率的治疗。
8)子痫:先兆子痫是指以下三项中有两项者:血压/mmHg;或尿蛋白(++)-(+++);伴水肿、头痛、头昏、视物不清、恶心、呕吐等自觉症状。子痫指在妊娠期高血压疾病的基础上有抽搐或昏迷。辅助检查:血液浓缩、血黏度升高、重者肌酐升高凝血机制异常,眼底可见视网膜痉挛、水肿、出血。
9)嗜铬细胞瘤:可产生和释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素.常见的肿瘤部位在肾上腺髓质,也可在其他具有嗜铬组织的部位.如主动脉分叉.胸腹部交感神经节等。临床表现为血压急剧升高,伴心动过速、头痛、苍白、大汗麻木、手足发冷。发作持续数分钟至数小时。通过发作时尿儿茶酚胺代谢产物VMA和血儿茶酚胺的测定可以确诊。
(2)高血压次急症:也称为高血压紧迫状态.指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低.不一定需要静脉用药。包括急进性/恶性高血压无心、肾和眼底损害.先兆子痫,围术期高血压等。
(三)诊断依据
1.高血压病史。
2.血压突然急剧升高。
3.伴有心功能不全高血压脑病、肾功能不全、视乳头水肿、渗出、出血等靶器官严重损害:
(四)治疗
1.治疗原则最佳的治疗是既能使血压迅速下降到安全水平.以预防进彳j性或不可逆性靶器官损害，又不使血压下降过快或过低.否则会引起局部或全身灌注不足。
一般治疗:应置患者半卧位。消除患者恐惧心理.酌情使用有效的镇静止痛药等。
2.降压原则
(1)高血压急症选择静脉滴注速效降压药物.降压目标是静脉滴注降压药后1小时使平均动脉血压迅速下降,但不超过25%,其后2~6小时内血压约降至/~mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠状动脉缺血。24-48小时逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外:
①急性缺血性卒中;②主动脉夹层应将收缩压迅速降至mmHg左右;③如肾功能正常,无脑血管病或冠心病者则血压可降至正常;④如患者60岁以上,有冠心病、脑血管病或肾功能不全，其安全的血压水平是-/-mmHg。静脉用药者1~2日内应加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。
(2)高血压次急症应口服速效降压药物,如卡托普利硝苯地平、拉贝洛尔等.在24~48小时内将血压逐渐降低至目标水平。
3.保护心、脑器官
(1)防治脑水肿:高血压脑病和主动脉夹层需紧急降压治疗。①高血压脑病时加用脱水剂甘露醇、呋塞米等治疗脑水肿;②惊跃者采用镇静方法,如肌内注射苯巴比妥钠、地西泮、水合氯醛灌肠等;③高血压并急性脑血管病，应小心降压,不宜太急剧。
(2)保护心功能:高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心衰竭或肺水肿,可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外,尽快降低血压往往十分关键。选用硝普钠治疗最为理想。高血压经常伴有心肌缺血,如果血压持续升高.可导致心肌耗氧量增加,使心绞痛加重。对此类患者先予以舌下含服硝酸甘油并同时肌内注射吗啡.若疗效不佳，则可改为静脉滴注硝酸甘油治疗.也可使用β受体阻滞剂或α1联合β受体阻滞剂降压。
(3)嗜铬细胞瘤:由于瘤体分泌大量儿茶酚胺引起血压急剧升高,手术前应选用α受体阻滞剂降低血压,最好同时联合使用β受体阻滞剂。首选药可用酚妥拉明、硝普钠与β受体阻滞剂合用，或单独使用拉贝洛尔。嗜铬细胞瘤危象:可选用酚妥拉明5~10mg静脉注射使血压降至/mmHg,然后减量改口服药维持;血压控制平稳后可行手术切除治疗。
(4)妊娠期高血压疾病:早期通过限制活动和盐的摄入量以增加子宫、胎盘和肾的血流。如蛋白尿加重、血压升高、视力下降.尿量减少、体重增加或头痛应住院治疗,尤其是头痛应引起重视，提示可能发生子痫，在子痫发生之前应终止妊娠。若患者发生子痫,应静脉注射10%硫酸镁10ml,给予镇静剂(以地西泮较适宜.必要时静脉注射10-20mg),患者应绝对卧床休息.避免激惹而再度发生子痫。舒张压mmHg者应积极降压治疗。
(5)恶性高血压:病情危急的恶性高血压,舒张压mmHg,需数小时内降压,而处在恶性高血压早期,病情尚不十分危急,血压可在数日内下降,可口服或间断静脉给药。恶性高血压伴氮质血症者应在肾功能损害前积极降压治疗。
4.病情稳定后应逐步过渡至常规抗高血压治疗和原发病的治疗。
5.常用的抗高血压急症药物
(1)静脉用药
1)硝普钠:为强有力的血管扩张剂,起始剂量为0.3~0.5μg/(kg*min)静脉滴注,以0.5μg/(kgmin)递增直至合适血压水平,平均剂量1-6μg(kg.min),静脉滴注速度为50-μg/min.适用于高血压脑病.主动脉夹层、恶性高血压，对高血压危象合并左心衰竭者尤为适宜。
2)硝酸甘油:多用于心脏缺血伴高血压危象者,起始5μg/min静脉滴注,若无效,可每3~5分钟速度增加5-20μg/min,最大速度可达20ug/min.
3)拉贝洛尔:在治疗高血压危象和急性心肌梗死方面有效。也适用于肾功能减退者;肝功能异常者慎用。起始0.25mg/kg静脉注射2分钟以上,间隔10分钟再给予40-80mng.或以2mg/min起静脉滴注调整,总剂量不超过mg。
4)利尿剂:呋塞米适用于各种高血压危象,静脉常用量为40-mg,最大剂量为mg。
5)酚妥拉明:常用于儿茶酚胺诱导的高血压危象的治疗,如对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5-20mg.或以0.2-0.5mg/min的速度静脉滴注。
6)乌拉地尔:可改善心功能.治疗充血性心力衰竭,并可用于控制围术期高血压.适用于糖尿病、肾衰竭伴前列腺肥大的老年高血压患者。首次缓慢静脉注射10-50mg,可重复,静脉注射的最大剂量不超过75mg;缓慢静脉注射后可持续静脉滴注-mg/min,或者2-8mg/(kg*min)持续泵入。
7)尼卡地平:能够减轻心脏和脑缺血.对急性心功能不全者尤其是低心排血量者适用,但对急性心肌炎、心肌梗死.左室流出道狭窄.右心功能不全并狭窄者禁用。5~10mg/h静脉滴注.根据效果每5分钟增加2.5mg/h.直至血压满意控制.最大15mg/h静脉滴注。
8)艾司洛尔:艾司洛尔特别适用于某些室上性心律失常、高血压危象和术后高血压。第1分钟ug/(kg*min)静脉注射.然后50pug/(kg*min)泵入,最大维持量为ug/(kgmin)。
9)依那普利:适用于高血压危象合并心衰或急进型恶性高血压。1.25mg于2-5分钟内静脉注射,每6小时1次.可逐渐增大剂量到5mg,每6小时1次。轻度肾功能不全应减量，重度肾功能不全及肾动脉狭窄者不用。
10)硫酸镁:主要适用于子痫,25%硫酸镁16ml加入10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,继以40ml加入10%葡萄糖液0ml静脉滴注(1g/h),每日1次。
(2)口服降压药:高血压危象时静脉应用降压药使血压下降后应尽快改用口服降压药。
1)卡托普利:为血管紧张素转换酶抑制剂,剂量为每次25-mg.3次/日口服。口服后20-30分钟降压作用达高峰。该药对高肾素性.肾血管性高血压疗效更为满意。卡托普利可降低肌酐清除率.从而使BUN和肌酐上升.需加以注意。
2)哌唑嗪:为α受体阻滞剂,扩张血管降低外周阻力。对心排血量、心率肾血流量和肾小球滤过率影响不大。口服1-2小时血浆浓度达高峰。第一剂可在睡前口服0.5mg,以后逐渐加量，从1mg/次,一日3次开始,降压剂量为3-20mg/d。
3)钙拮抗剂:①双氢吡啶类钙通道阻滞剂:硝苯地平是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂,口服后5~10分钟血压明显下降,30~60分钟达到高峰,作用维持6小时,被广泛用于高血压危象,严重肾性高血压、术后高血压和妊娠高血压.但在高血压合并急性脑血管病时慎用:②非双氢吡啶类钙通道阻滞剂:地尔硫革除扩张血管平滑肌降压外,还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用,高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄者为首选药物。
4)阿替洛尔:为心脏选择性β受体阻滞剂。适用于需迅速降压而又不能过猛以致引起心脑肾缺血的患者。口服剂量为25-mg,一日1次，缺点为可引起心动过缓。高血压危象抢救流程见图6-2。
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