不同体型患者的辨证论治
作者/黄煌
因人制宜是中医学的基本精神，了解不同体型患者证候发生发展的趋向，对于提高辨证论治的准确率很有必要。笔者继承苏南伤寒派名医朱氏的经验，结合多年临床实践及古今文献的学习，摸索出一些体型辨证的经验，现介绍如下：
体型辨证
一、肥胖体型
肥胖体型以身材矮胖，体重较重，骨骼粗壮，皮下脂肪组织厚，肌肉发达，肩宽度大，颈部较短，胸围大，腹肥满，面型较阔，头较大，四肢粗壮较短，唇厚，鼻尖纯圆为典型外形特征。按中医理论，该体型患者大多属于阳虚或阴阳俱盛者，一旦患病，病证多呈阳虚的趋向。具体而言，有下列几种变化：
（一）多湿
“湿”为体内水液代谢中产生的病理产物，潴留体内易导致疾病。如湿性下趋，可致下肢浮肿；湿走腰间阻滞气血，可致腰痛痠重；湿邪阻遏阳气上升头部，可致眩晕、精神不振、呵欠频作、嗜睡；湿邪凌心影响心搏可致心悸、早搏、心动过缓；湿邪流注关节可致关节强直疼痛；流注肌肉致麻木不仁，运动弛缓无力；浸淫毛囊可致脱发……以上病证，在雨季气候潮湿时更易发作。
（二）多痰
“痰”亦为人体津液所化，痰与湿同类，但痰证多为机体上部的病证，如头昏晕、胸闷、肢麻、面红、舌苔黄腻为痰火证，咳嗽痰多易咯为痰湿证，脘闷、恶心、便秘、苔腻为痰气证，关节疼痛麻胀、面肌抽搐、苔腻为风痰证。
（三）多寒
“寒”为机体功能减退或抑制所致病证的概括。如无汗、关节痠痛为寒邪阻遏经络，胃脘不适或胀、吐清水、喜食热物为胃寒，腹满腹鸣、冷痛、泄泻、恶食、舌苔白腻而厚为里寒，肤冷汗多、脉沉微、血压下降、心力衰微为里虚寒。
（四）多脾胃阳虚
“脾胃”主持消化、吸收、代谢诸功能，为中医学的重要理论概念。脾胃阳虚除易生湿生痰之外，尚易出现食欲不振，食不知味，口淡，大便稀溏或先干后溏，甚至便秘等消化系统的症状。脾胃阳虚影响血液生化，可致面色萎黄无华、唇舌淡白、贫血；脾虚伤及营卫，肌松表疏，可致畏风怯冷，易于伤风感冒等；又脾主肌肉，脾胃阳虚之人常见肌肉松软无力。
肥胖患者并不完全出现上述所有症状，由于各人体型及机体内部状况尚有不同，故在症状反映上也有差异。据笔者观察，华人可据肤色浅深分为白胖、红胖、黄胖、黑胖四种。白胖者肤色细嫩而白，多见痰湿证；红胖者面有红光，多见痰火证；黄胖者面少华彩，多为脾虚湿阻证或湿热证；黑胖者平素阴阳俱盛，较少患病，但一旦患病症情多实多重，寒证多见。
二、瘦长体型
瘦长型以身材瘦长，体重较轻，骨骼细长，皮下脂肪组织少，肌肉不发达，颈部细长，肩宽度小，胸部扁平，胸围小，腹部平，面较瘦窄，多为狭面型，唇薄，鼻尖而细为典型外形特征。该类型患者大多属于阴虚或阴阳俱虚者，其病证多呈阴虚的趋向。
（一）多火多热
“火”与“热”均是机能活动亢进性症状的概括，如畏热喜凉、口渴喜饮、身轻喜动、烦躁、大便干结，出血色鲜红，舌质红、苔黄而干、面色红等。热有在气在血之分，气热可见大烦大渴、大热大汗；血热可见鼻衄、咯血、肌衄、呕血、崩漏。火性上炎，瘦长型患者易出现头面部的症状。如头痛面红目赤的肝火证，心烦失寐、口舌糜烂的心火证等。瘦人阴虚，易有“虚阳”及“虚火”。失眠多梦、自汗盗汗、心慌、头昏、遗精、面部浮红、脉浮数为虚阳证，咽喉干痛午后尤甚，牙龈微肿而痛，则为虚火证。
（二）多气滞血瘀
瘦人阴血不足，气机易于逆乱，故多气滞证，如精神抑郁，胸胁苦满胀痛，食欲不振为胆气不畅证；便秘、脘腹胀满，舌苔厚糙为胃气不畅证；心烦易怒，两胁胀痛牵及少腹，月经不调，经前乳胀为肝气不和证。气为血帅，气滞日久每致血瘀，瘀血证多见于各种痛证，如头痛、胸胁痛、胃脘痛、少腹痛、月经痛等顽固性痛证，若皮肤干燥起皮屑，出血紫黑成块，面色苍黑，舌质紫暗干红等亦为瘀血证。
（三）多燥
“燥”指体内津液匮乏，如口渴引饮、舌干燥无津、皮肤干燥瘙痒、咽干唇燥、目干涩、大便干结、指甲毛发干枯、尿少等。若肾液不足则见面黑无华、怯冷、腰痛、阳痿、早泄、脉细弱等。
（四）多肝胃阴虚
肝阴不足则见头昏头痛、身痛肢麻、胁痛绵绵、目涩、抽筋、舌红、苔薄等，胃阴虚则见不饥不食、便秘、身热。肝胃之阴均伤则可见干呕、食欲不振、头昏、脉细弦等。如胃阴伤及肺阴，则干咳无痰、身热自汗盗汗等。
（五）多气虚
多见于瘦长而肤色白者，气虚证指易汗怕风，易感冒的卫气虚证及头昏晕、血压偏低、内脏下垂、泄泻、脉弱无力的中气虚证。
瘦长型根据肤色浅深也可分为白瘦、红瘦、黄瘦、黑瘦四种。白瘦者皮肤细嫩，易于浮红，偏于气虚及肝胃阴虚；黄瘦者面色萎黄或黄中带黑，多气虚及气滞血瘀证；黑瘦者面色有光润者多火热证，色枯萎者多血瘀及阴虚血燥。瘦长型以阴虚为主，各证多相杂互见，如气滞血瘀、中虚气滞、血燥血瘀、气虚血热、气阴两虚等。
综上所述，在中医学看来，肥胖型与瘦长型具有不同的阴阳属性。肥胖型多痰多湿多寒，易阳虚，属阴性体质；瘦长型多火多热多气滞、血瘀，易气阴两虚，属阳性体质。体质属性的划定，对于疾病的治疗和预防有十分重要的意义。“瘦人之病，当调其阴；肥人之病，当调其阳。”（《临证指南医案》）这便是临证的基本准则。
临床意义
一、有利于提高辨证的清晰度
辨证是中医临证的关键，证辨的准确与否，直接关系到疗效的好坏。由于疾病本身是相当复杂的，再加上患者语言表达能力、心理状态、精神状态不同，临床材料往往真真假假，虚虚实实，缺乏临床经验的医生往往难以作出正确的判断而无法落笔处方。
但是，若从望体型入手，就大大简化了辨证的过程，提高了辨证的清晰度。因为体型是客观存在的，可靠性很强，由此了解的体质特征也就成了辨证时最好的参考系数。
例如，笔者曾治两例顽固性口渴患者，皆服养阴清热药无效，一位是黄胖体型，知其脾胃湿聚，津不上承所致，此证当渴不多饮或渴喜热饮，询之果然，遂以五苓散内服，七剂后渴感消失。另一位是黄瘦体型，口渴喜饮，饮毕即小便，疲乏气短，舌质嫩红、苔焦黑，前医屡用生石膏等不效，笔者辨为气虚所致，用补中益气汤五剂好转，二十剂即完全消失。
前贤也有类似体会。华岫云在《临证指南医案》中说：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。”就湿病而言，“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪必易于化热；若内生湿热，多因膏梁酒醴，必患湿热湿火之证。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症。”近代苏南名医朱莘农说：“医道之难也，难于辨证；辨证之难也，难于验体。体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或深或浅，在脏在腑，亦可明悉，而后可为施治，是医家不易之准绳也。”众所周知，中医学强调治病求本，从体质论治便是求本之治。
二、有利于确定证候的变化趋向
“证”具有变化的特征，今天的实证有可能明天变为虚证，今天的热证有可能是明天的寒证，这种证的变化趋向也是由体质决定的。就外感病而论，阴虚体质易于化燥伤阴入营动血，阳虚体质易于邪陷伤阳化寒生湿，故前人有“瘦人心病，虑涸其阴；肥人之病，虑虚其阳”之诫。辨明体质就能预知证候的传变趋向，而防患于未至。
笔者曾治一肥胖体型的老年患者，化脓性胆管炎手术后低热不退半月，“T”型管引流胆汁每昼夜达毫升，精神不振，两脉弦大，某老中医据其脉象辨为湿热极盛，用栀子柏皮汤，五剂药后竟呃逆频仍，淡胖舌白腻苔转为光红舌，此胃气大伤之证，笔者嘱其停服前药，内服洋参丸，后呃逆止但虚汗淋漓，夜寐不安，两足冰冷，舌又转为淡胖，笔者用附子理中汤加龙牡，虚阳即平。后因恶寒怯冷，下肢轻度浮肿，连服附子理中汤三十余剂而安。此证初诊若从体质辨证入手，决不会用苦寒，用茵陈理中汤，便不至出现以后诸多变证。
清代名医叶天士当年也注意到了体质因素对证候变化的制约性，他就温热病善后之法指出：“面色白者，须要顾其阳气……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。……面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”面色白者多为阳虚体质，易化寒伤阳，故虽患热病也不宜过于寒凉，面色苍者多为阴虚体质，易化热伤阴，清热必尽剂，以防死灰复燃。
综上所述，中医的辨证论治并不是对证论，见症治症，而必须把握证候演变的趋向，才能做到胸有成竹，药到病除。
因此，中医治病必须了解患者的体质，正如明代医家张景岳说：“盖人者本也，证者标也，证随人见，成败所由，故当以因人为先，因证次之。”
三、有利于提高针灸的疗效
由于肥人与瘦人在气血的多少、滑涩、清浊上存在着差异，故在作针灸治疗时应当有所区别，对此，《灵枢》有较多的论述。如逆顺肥瘦篇中记载：“瘦人者……其血清气滑”肥胖者，“其血黑以浊，其气涩以迟。”“瘦人者，……易脱于气，易损于血，此者，减而疾之”肥胖者，“深而留之，多益其数也。”并指出“视其白黑，各为调之，”即根据其肤色浅深而确定针刺方法。
根据《灵枢》的思想，针灸之前必须辨明体质，肥胖者大多气血迟涩，针刺反应迟钝，进针宜深，刺激量宜大，留针时间宜长，温针艾灸的机会较多；而瘦长型患者大多气血滑利，对针刺的反应敏感，进针宜浅些，刺激量可相应小些，不留针或短暂留针，火热重者可采用放血法，少用温灸，结合穴位按摩。总之，各种体型患者的针刺方法是不一致的，如何运用得当，在于认真观察悉心体会。
四、有利于制定养生保健的方案
不断纠正体质阴阳的偏差，使之和调，是养生的基本原则，中医认为，世间不存在人人皆宜的养生保健措施，因人制宜才是关键。清代名医许豫和说：“肥人之身，以火为宝，瘦人之身以湿为宝，故肥人不任清凉，瘦人不任温补，”便是根据肥人阳虚，瘦人阴虚的基本状态提出的养生原则。由此推开，肥胖人平时宜保暖，饮食亦热为主，生冷当忌，可常吃些能健脾益胃的食品，而瘦人则宜注意养神蓄精，并应畅怀开心，防止气滞血瘀，平时不宜过食温补之品，宜做些太极拳、静坐之类。
此外，分辨体质在预防疾病、判断预后方面也有作用，例如肥人阳虚，大多夏天颇适而秋冬季不舒，寒流之际易发病，且阳气易脱，故应保暖和避免身心过劳。瘦人阴虚，大多耐冬而不耐春夏，夏季天气阳盛，阴气大耗，若久卧在床的病人往往在夏季病情加重，应加以注意。
本文摘自《新中医》，年第4期，作者/黄煌。转载请注明出处。更多精彩
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