年初，贵州省还有9个未摘帽的深度贫困县，黔东南苗族布依族自治州从江县是其中之一。贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，在医疗帮扶过程中发现从江县健康脱贫还需要更多的帮助。疫情期间，余振球利用远程医疗系统对从江县高血压诊疗中心、医院的高血压患者进行了会诊，发现有些问题需要到现场去帮助、解决。
于是，年3月20日，余振球再次来到从江县。下午1点，在医院心内科对3名高血压患者进行教学查房。从江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任潘昌林积极组织此次查房。
一、诊疗要抓住特点余振球看的2位高血压患者，都诊断冠心病不稳定型心绞痛。查房后，诊断一目了然。余振球给学员们讲解高血压患者心血管疾病的诊治过程，抓住重点，诊疗很容易。
（一）高血压患者胸闷的鉴别诊断1、病例简要67岁女性患者，因“头晕、头痛7年，尿频2年，胸闷1年”入院。管床医生汇报病例如下：
患者7年前无明显诱因出现头晕、头痛，呈阵发性胀痛，顶枕部为主，当时无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰及气促，无胸痛，无夜尿增多，无下肢水肿等不适。于当地药店测血压/?mmHg，购买“复方利血平氨苯蝶啶片”服用降压，血压降至/?mmHg后停药。偶测血压-/70-90mmHg，血压升高时服药，血压下降就停药。
5年前夜尿4-5次，白昼尿3-4次，无尿痛、肉眼血尿，无肾区疼痛，无胸闷、气促，无胸痛、颜面水肿，未治疗。
1年前经历老伴去世，感入睡困难、睡眠浅，每晚入睡约1小时，感夜间胸闷，心前区压榨感，可持续1-6小时，舌下含服“速效救心丸”可缓解，无胸痛症状。曾多次就诊医院门诊，考虑“冠心病”，长期服用“速效救心丸、稳心颗粒、丹参滴丸”，并停用“复方利血平氨苯蝶啶片”，胸闷仍反复发作。
半年前心脏彩超提示：左室内径52mm，EF61.1%，主动脉瓣中度反流，三尖瓣、二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室稍增大。
今为系统治疗就诊我院，门诊以“心脏病”收入我科。
查体：血压/66mmHg，心率72次/分。律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：
尿常规：蛋白、潜血阴性，酮体弱阳性。
血生化：肌酐56.2umol/L，eGFRml/min。随机血糖7.67mmol/L。血脂、肝功、电解质未见异常。
心电图：窦性心律，心肌缺血。
颈动脉彩超：右侧颈动脉斑块。
双下肢动静脉彩超未见异常。
诊断：
1）高血压3级很高危组（原发性可能性大）
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定型心绞痛
心功能I级
3）糖尿病待查
4）颈椎病
处理：
非洛地平5mg每天一次
马来酸依那普利10mg每天一次
琥珀酸美托洛尔47.5mg每天一次
2、教授查房
1）补充病史患者7年前人生第一次测血压/?mmHg。之前无发热、咽痛，夜尿0次。当时伴有头昏、头痛，自行服用“复方利血平氨苯蝶啶片”治疗。偶测血压-/70-90mmHg，未规律服药。1年前多度悲恸后出现夜间阵发性胸闷、心悸，当时上7楼有胸闷、气短，无胸痛。现爬6楼无明显胸闷、气短，无胸痛。
2）诊断分析余振球问：冠心病心绞痛诊断依据是什么？
管床医生答：患者有胸闷、心悸及夜间阵发性呼吸困难，心电图提示心肌缺血。
余振球问：心电图有什么问题？
管床医生答：V4-V6导联ST段改变。
余振球问：ST段如何改变有意义？
管床医生答：ST段下移大于0.05mv。
余振球讲解到，冠心病心绞痛是可以依靠症状诊断的心脏疾病。现在患者爬6-7楼无胸痛，多思、紧张时感胸闷、心悸，无胸痛。症状上暂不支持。心电图未见ST段缺血性改变也不支持。
3）胸闷原因分析高血压患者出现胸闷一般有3个原因：高血压本身可引起，冠心病和心功能下降也可以出现胸闷。如果血压下降后症状消失就是高血压本身引起，上诉分析冠心病不支持，那么就要重点考虑心功能不全。
射血分数（EF值）：每搏输出量占心室舒张末期容积量（即心脏前负荷）的百分比。正常值大于50%。该患者EF虽然是61.1%，但因主动脉瓣关闭不全，射入主动脉内的血液在心脏舒张时会反流回左心室，主动脉内继续流动的血液会减少。
患者左室内径52mm，正常女性左室舒末内径50mm以内，男性55mm以内。所以该患者的左室是增大的。
主动脉瓣反流严重时会出现急性左心衰竭症状，影响瓣膜反流量的因素有：主动脉瓣关闭不全程度，跨瓣压差，反流时间（即舒张期时间）。所以主动脉瓣关闭不全患者心率不能太低，一般控制在65—70次/分。
影响心肌耗氧量的因素有：心率、左室收缩末期压力、前负荷、后负荷、心肌收缩。心率慢，舒张期延长，反流量增加。所以主动脉瓣关闭不全患者的心率不能太慢。
3、讨论管床医生汇报今日血压/80mmHg。
余振球说：这需要引起注意，并讲解原因。
血压形成的机制：心脏收缩把血液排到主动脉内，外周血管收缩对血液流动造成一个阻力，血液受心脏收缩和外周血管收缩的挤压，对血管壁形成的压力叫血压压。心脏舒张时，已经进入动脉内的血液依靠血管壁弹性回缩力继续推动血液流向全身，这时的血液对血管壁的压力叫舒张压。
该患者主动脉瓣关闭不全，血液会反流回左心室，流向全身的血液是少的。所以该患者的舒张压应该是低的。
汞柱血压计测量舒张压是声音消失时为准，而不是变调时的。如果舒张压确实不低，那就要复查心脏彩超，看看是否有偏差。
管床医生当场重测血压/51mmHg，验证了以上心脏血流动力学对血压的解释。
针对夜间阵发性胸闷、心悸，完善动态心电图检查，抓夜间心肌缺血的心电图证据。
治疗。该患者使用非洛地平挺好的。CCB类药物中，硝苯地平对心脏和血管的抑制作用为1：18，非洛地平是1:。硝苯地平对心脏抑制作用更强，该患者不适合使用。
主动脉瓣关闭不全的患者如果内科治疗效果不好或不重视内科治疗，心脏就会越来越大，主动脉瓣关闭不全也越来越重，反流也会更多，心脏就更大，形成了一个恶性循环。虽然患者目前心衰症状不重，但不能等到心衰末期已经失去手术机会了才想到内科治疗，要更早的给患者调整好药物，阻止病情的发展。
所以ACEI或ARB类抑制心肌重塑的药物要使用足剂量。马来酸依那普利控制血压只能维持12小时以上，最好换为长效制剂或使用ARB类药物。若有困难，马来酸依那普利也该使用1天2次。并告诉患者，一定不能停药。
可加用硝酸酯类药物。它有扩张外周血管，改变血流动力学的作用。通过对血管平滑肌的直接作用而扩张各类血管。扩张静脉可增加静脉贮备量，扩张动脉主要是大动脉，可减少左心室后负荷和左心室做功。心脏前后负荷的减少，均可降低心肌氧耗量。还具有改变心肌血液的分布，如果患者真有心肌缺血，硝酸酯类也有利于缺血区供血。
会后，潘昌林向余振球请教，科室近期收治的一位患者，主动脉瓣重度关闭不全，但心脏不大，这怎么解释。
余振球回答，瓣膜关闭不全和心脏大小可互为因果关系。如果瓣膜关闭不全在前，时间长了心脏就增大了；也有的人是心脏增大了才出现瓣膜相对关闭不全。
这个患者可能是先出现瓣膜关闭不全，若不好好治疗，心脏增大就会紧跟出现。还有可能是和自己相比较，心脏是增大的，只是没有达到大心脏诊断。这个患者今天为什么没有在病房？
潘昌林回答，患者胸闷不缓解，我们拿不准，医院去做检查，冠状动脉造影显示血管是好的。
余振球说，这个案例要是在会场提出来，是一个完整的病例，也是最好的教学案例。该患者回来随诊时可建议其到贵州省高血压诊疗中心就诊。
（二）初发劳力性心绞痛可重复发生
1、病例简要68岁男性患者，因“胸痛30分钟”入院，管床医生汇报病例如下：
患者30分钟前于家中看电视时突发心前区疼痛，胸骨后压榨感，伴心悸、大汗、头晕，自行含服硝酸甘油未缓解，遂来医院急诊科就诊。急查心电图未见异常，予以布洛芬止痛治疗，症状仍未缓解，遂收入心内科病房治疗。
既往10+年高血压病史，4年糖尿病病史，2年前因胸闷、医院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死支架植入术后”。患者儿女诉其所有冠脉都有问题，在左主干植入了一枚支架。出院后规律服用“卡托普利、琥珀酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”。
查体：血压/80mmHg,心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：
心肌酶、心梗两项未见异常。
入院床旁心电图提示：窦性心动过缓，间壁心肌缺血。
胸片：肺大泡。
诊断：
1）冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
支架植入术后
2）高血压3级很高危组
3）2型糖尿病
处理：
卡托普利25mg每天2次
琥珀酸美托洛尔47.5mg每天1次
抑制血小板聚集：
阿司匹林0.1g每天1次
氯吡格雷75mg每天1次
阿托伐他汀20mg每天1次
阿卡波糖25mg每天3次
曲美他嗪20mg每天3次
单硝酸异山梨酯40mg每天1次
2、教授查房
1）分析原因
石慧菊医生汇报的这个病例很清晰，疼痛半小时入院，诊断冠心病不稳定型心绞痛，主诉与第一诊断相符。
冠心病首发临床表现有猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。正常情况下冠状动脉储备非常充足，只有当冠状动脉管腔狭窄至70%以上才会严重影响心肌供血。此时患者才会表现出典型心绞痛症状；而当这种狭窄至%时就出现心肌梗死。
余振球讲到，该患者急诊科查的心电图只有V1导联是明显的QS型，但V2导联不明显，有可能是做心电图时电极放置的位置有偏移，所以不典型。对比入院后的心电图，V1、V2导联QS型，是一个间壁心肌梗死的图形。冠脉前降支供应左室间壁心肌，该部分心内膜下神经末梢分布多，所以疼痛灵敏。
上图为急诊科心电图，下图为入院后心电图
余振球给患者查体，左侧胸骨旁第三肋明显压痛，好需要除外肋软骨炎。并嘱咐石慧菊，对患者的病史再详细询问补充。
2）分析诊断
患者2年前心肌梗死，植入了支架，术后规律服药，未出现胸痛症状，平时公园散步不影响活动。这次突发胸痛，含服硝酸甘油症状缓解，活动量明显下降，在病房活动都困难，这符合心绞痛的特点。
冠心病分为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心脏病等。
劳力性心绞痛又分3类：一是初发的心绞痛；二是稳定型劳力性心绞痛；三是恶化劳力性心绞痛。
自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛。
其中将心绞痛发作时伴ST段抬高者，称为变异型心绞痛。初发的劳力性心绞痛持续发生3个月称为稳定型心绞痛。
但初发劳力性心绞痛是一个性质的改变，不是说上次得了，以后就不会得。该患者2年发心绞痛，隔离2年没发作，30分钟前再发，又可以叫初发劳力性心绞痛。
二、看病要注意细节
（一）病史简介38岁女性患者，因“头晕1年，加重1周”入院。管床医生汇报病例如下：
患者1年前出现头晕，双颞部为主，测血压-/-mmHg，未治疗，后偶测血压-/90-mmHg。1周前睡眠欠佳，出现头昏，头颈部胀痛不适，于当地卫生院输液治疗后，症状未缓解遂来我院。
既往2年前于外院诊断胃炎时测血压+/+mmHg。1+年子宫肌瘤、高尿酸血症病史。1年前于我院体检测血压+/80+mmHg。
查体：血压/mmHg，心率80次/分，心律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：
血常规：白细胞10.37×/L。
血生化：肝肾功能、电解质、血脂、血糖未见异常。
胸部CT：胸腔少量积液。
头颅MRI：颅脑未见异常，颈椎退行性变。
心电图正常。
心脏彩超：EF72.3%，未见异常。
颈动脉彩超：右侧颈动脉斑块形成。双下肢动静脉彩超未见异常。
诊断：
1）高血压病
2）慢性胃炎
3）子宫肌瘤
4）高尿酸血症
5）颈椎病
治疗：
入院第一天予以左旋氨氯地平2.5mg每天一次、马来酸依那普利10mg每天一次治疗。
第二天患者血压下降至血压-/80-90mmHg，头昏加重，考虑血压下降过多，予以停用马来酸依那普利。
（二）教授查房高血压病史应该有鉴别诊断的症状描述，要有伴随症状的描叙及心血管疾病症状的描述，并在病情前后有对比体现。治疗过程中已经发现血压下降过多，应该详细汇报用药前血压及用药后血压情况。这些是不花钱就能给患者看好病的。
患者12年前剖宫产生一子时未被告知血压升高。年3月体检测血压/97mmHg。之前有发热、感冒，持续3-4天，与下次发病间隔7-8天。当时偶有头昏、乏力，活动后、工作劳累后头昏明显，休息后可稍缓解，与体位改变无明显相关，当时未治疗，后偶测血压-/80-90mmHg。夜尿1次，白昼尿3-4次。1周前头晕加重，现夜尿2次，白昼尿3-4次。平时口味重，无吸烟、饮酒史。
患者的头昏是一个典型的高血压头昏。人的血压变化一天中有2个高峰，早上6-8点，晚6-8点。高血压患者头昏在这两个高峰时头昏明显，工作日、劳动时头昏明显，休息时、血压下降时会缓解。
患者家属提供年11月28日体检报告中，尿常规潜血阳性。
余振球问：你那时候体检来月经没有。
患者答：月经结束1周后去体检的。
余振球问：你有肾结石吗？
患者答：没有。
管床医生补充：此次入院查尿常规潜血阴性。
余振球说：一次有、一次没有，这怎么说？
管床医生回答：应该再复查一次。
余振球说：高血压患者尿常规潜血大于蛋白，要考虑肾脏原发疾病导致的血压升高。潜血小于蛋白，要考虑高血压肾损害。所以尿常规不仅要复查，还要查24小时尿细胞计数、尿微量白蛋白定量。
患者发现高血压之前，有连续感冒病史，要考虑炎症引起的高血压，需要完善高血压十三项检查之外，完善免疫系统疾病相关检查。
入院血压/mmHg，第一天加用左旋氨氯地平、马来酸依那普利，但左旋氨氯地平起效需要3天，所以实际上只有一个要在起效。
管床医生汇报第二天血压/90mmHg，如果是担心血压下降太大，就应该一个药一个药的加，并且是药物起作用评估效果后再加第二种药物。如果是使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物后血压下降太敏感，要想到肾动脉狭窄。
ACEI抑制血管紧张素转化酶活性，使用后血管紧张素I生成血管紧张素Ⅱ就减少了，血管紧张素Ⅱ收缩血管、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮、维持交感神经的兴奋的作用都减弱了，所以血压就下降了。ARB拮抗血管紧张素Ⅱ-1型受体后，收缩血管作用弱了，血压就下降了。
当肾动脉狭窄时，到肾脏血流变少，肾素分泌就多了，醛固酮分泌就多了，这个醛固酮增多叫继发性醛固酮增多。如果是肾动脉狭窄患者使用ACEI/ARB类药物，血压就会明显下降，所以可以根据降压效果反推高血压原因。
听了余振球的讲解后，患者回忆服药第二天的血压下降至/？mmHg。
余振球立即说到，该患者对ACEI太过敏感。任何一个降压药物收缩压降20mmHg舒张压下降10mmHg以内，这是10的法则。而这位患者用了ACEI后血压下降50mmHg，就是要考虑肾动脉狭窄。要尽快想办法给患者完善检查。
上次来医院查房时肾动脉彩超不能做，这次查房前，医院骆晓春副院长表示，已经在积极落实该项检查。所以使用ACEI/ARB类药物前要查肾动脉彩超、肾功能、血钾、尿常规，使用后要复查肾功能。如果出现肾功能明显升高，就需要立即停用。
患者正是育龄期，要为患者长远考虑，如果她准备生二胎，降压药物就不能用ACEI了，万一哪天不小心怀孕了，这个药物对胎儿有致畸可能，好不容易怀上孩子，要还是不要就很为难。
这时患者惊讶道：我这个高血压还能要孩子吗？
余振球语重心长地对这对夫妻说道，这次你们来了，就给你们好好查，不管是肾脏问题还是肾血管问题都弄清楚。降压药物中有硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔等药物对胎儿影响小。给你查清楚以后，制定好降压方案，你就好好吃药，血压也能控制好，孩子也可以放心生。
最后患者如同看到希望一般，追着问余振球妇科疾病与怀孕之间的关系等，余振球安慰患者不要紧张，不要害怕，好好吃药，针对妇科疾病要遵循妇科专家的意见。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科医生
吴冬菊
到医院：评估高血压患者靶器官损害，看出心血管疾病远程会诊：从江县重症高血压患者多，防治力度要加强再到从江县洛香镇卫生院:基层要做好高血压诊疗工作预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇