卢喜烈教授精彩心电系列之十四
《房性融合波心电图》
卢喜烈
医院
发自心脏两个起搏点的激动同时或几乎同时到达心房，各自激动心房的一部分，所形成的房性融合搏动，称为房性融合波。两个起搏点发放的激动在心房内任何一个部位发生绝对干扰（在点－肌交界区以外），都能产生房性融合波。心房所占的范围比窦房交界区广大，发生在心房内的绝对干扰要比窦房交界区多。在心电图上很难作出房性融合波的诊断。原因是心房波振幅较小，非典型的房性融合波易被漏诊或误判。
［产生机制］
房性融合波的产生，由下列因素综合而成。
1.心脏并存两个起搏点
心脏内并存两个起搏点是产生房性融合波的必要条件。两个起搏点形成机制有两种：（１）各起搏点之间存在着保护机制。保护机制出现于一个起搏点上，形成单源并持心律。两个起搏点同时受到保护，形成双重并行心律。实验研究或临床心电图，特别是动态心电图上出现的受保护的并行心律最易产生心房内绝对干扰，形成房性融合波（２）双重心律的起搏点之间无保护机制。通常是频率较快的起搏点通过频率优势规律控制着心脏的活动，另一频率较低的起搏点受到抑制。因此，单一的心脏节律不伴有折返现象或心房端激动单—出口者，永远不会产生房性融合波。但是当频率较低的起搏点自律性强度增高接近另一个起搏点的频率时，就可以在心电图上显示出来，甚至形成房性融合波。两个起搏点相距愈远，频率愈接近，产生房性融合波的机会愈多。反之，两个起搏点相距愈近，愈易引起各自的节律重整抑制。也就不会产生房性融合波。
2.两个起搏点激动心房的同时性
两个起搏点发放的激动到达心房的时间差别必须小于Ｐ波时间，才能各自激动心房的一部分，产生房性融合波。两个起搏点激动发放时间差别大于Ｐ波时间，先期到达的激动已引起整个心房除极，另一起搏点的激动到达心房时，将遇到绝对不应期而不能激动心房，房性融合波无从产生。
3.两个起搏点激动在心房内发生绝对干扰
两上起搏点发出激动在心房内传导过程中，双方除极波阵发发生犬齿交错式的相遇而干扰，形成心房融合波，才能称为房性融合波。如果两处的激动被一阻滞圈所分割，尽管是激动心房的时间相同或几乎完全相同，因波峰不能相遇，更不会发生干扰，产生的此种房性搏动，称为心房重叠波，见于心房分离（局限性完全心房肌传导阻滞）。应注意鉴别，但后者罕见。
4.室房传导畅通
窦性心律、房性逸搏心律与交界性逸搏心律、交界性早搏、交界性心动过速、室性逸搏心律、室性早搏、室性心动过速、室性并行心律及反复搏动等形成的房性融合波的又一机制是室房传导畅通，激动才能通过房室结逆传心房，与窦性或房性激动在心房内相遇发生绝对干扰，产生房性融合波。如果存在着干扰性或阻滞性室房传导中断，起自交界区以下的激动就不会进入心房，更不会产生房性融合波。
［心电图特征］房性融合波的心电图基本特征：
（１）房性融合波的Ｐˊ波形态介于两种Ｐ波之间。如窦性Ｐ波与交界性Ｐˊ波形成房性融合波时，该Ｐˊ波方向可以直立、双向、平坦或倒置。Ｐˊ波振幅介于两者之间。Ｐˊ波时间不会大于同导联上最宽的单源性Ｐˊ波时间。
（２）融合波出现的时间，必须是两种激动应同时或几乎同时出现的时间。
（一）窦-房房性融合波引起窦—房房性融合波的心律失常有：
（１）窦性心律与房性并行心律并存。
（２）窦性心动过缓与房性逸搏心律并存。
（３）窦性心律与房性逸搏心律、舒张晚期的房性早搏并存。
（４）窦性心动过速与房性心动过速并存。
（５）窦性心律与心房起搏心律并存。
窦-房房性融合波的特征：（１）有纯窦性Ｐ波。（２）有纯房性Ｐ’波。（３）有介于两者之间的房性融合波。它必须是两种激动均应同时出现的时间(图1)。
图1窦性心律、加速的房性心律、房性融合波
女性，41岁。窦性心律，心率64bpm，P-R间期0.13s，后4次心搏为加速的房性心律，心率69bpm，Pˊ-R间期0.14s，第4个P波为窦性激动与房性激动形成的房性融合波。
房性融合波的起始向量可以与窦性相同（窦性激动早于房性激动到达心房），也可与房性一致（房性激动早于窦性激动）。房性融合波的终末向量与最晚除极结束的窦性Ｐ波或房性Ｐˊ波保持一致。
房性融合波的形态介于纯窦性P波与纯房性Pˊ波之间，有许多过渡类型。窦性激动控制心房所占比例较大时，房性融合波接近于窦性P波。房性激动控制心房的成分较大时，房性融合波接近于房性Pˊ波。窦性和房性激动心房的比例相等，则房性融合波的P波形态介于窦性P波与房性Pˊ波之间。激动起自右房上部，与窦性激动形成的房性融合波是直立的，可以出现切迹。房性起搏点距窦房结越近，越难于将房性融合波与窦性Ｐ波区别开来。激动起源于心房下部，与窦性激动形成的房性融合波的形态可以是直立、低平、平坦、双向或倒置。
房性融合波的振幅决定于房性Ｐˊ波的起源部位。起源于右房者，融合波的振幅可以较大，起源于心房下部者，房性融合波的振幅小于纯窦性Ｐ波与纯房性Ｐˊ波。不论房性融合波是直立还是倒置，其振幅一般不会超过同导联纯窦性Ｐ波与纯房性Ｐˊ波，但例外的现象也有发生。房性融合波的时间一般比窦性Ｐ波与房性Ｐˊ波都有或多或少的缩短。起自心房下部与左房的激动形成的房性融合波的时间缩短更明显一些。
（二）窦—交房性融合波一个激动来自窦房结，另一个激动来自房室交界区上、中或下部。两起搏点的激动同时或几乎同时到达心房，共同引起心房除极，产生窦—交房性融合波（图2）。引起窦—交房性融合波的心律失常：（１）窦性心律与交界性并行心律并存。（２）窦性心动过缓与交界性逸搏、交界性逸搏心律并存。（３）窦性心律与加速的交界性逸搏、加速的交界性逸搏心律并存、窦性心动过速与交界性早搏、交界性心动过速合并存在。
图2窦-交房性融合波女性，61岁。窦性心律，心率75bpm，房性期前收缩后出现加速的交界性心律，心率70bpm，Pˉ-R间期0.10s。倒数第4个P波介于交界性Pˉ波与窦性P波之间，窦-交房性融合波。
［心电图诊断］（１）房性融合波的共同特点是Ｐˊ波形态介于两种Ｐ波之间，又是两个起搏点激动传入心房的时间。（２）根据两个起搏点的来源部位不同，确定房性融合波的性质和类型。
卢喜烈教授介绍卢喜烈教授，从事心电图相关工作45年。医院主任技师。现任中国医师协会心电技术培训专家委员会主任委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员、动态心电图专业委员会主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心电图学组副组长等职，是《实用心电学杂志》主编以及多种其他杂志的编审编委。目前为国家级继续医学教育心电学新进展项目负责人、中国医师协会心电技术培训项目负责人。
曾主编心电学专业著作46部，全军和国家级继续医学教育心电学新进展教材11卷，发表科研论文余篇。
他率先提出12导联同步动态心电图的概念，阐明了12导联同步动态心电图的理论；领导的课题组率先研制出国际领先水平的高采样率的12导联同步动态心电图仪器并应用于临床，于年被中国医药生物技术协会心电学技术分会授予“心电学终身成就奖”。
卢喜烈教授是我国著名的心电专家。
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