伊伐布雷定是窦房结If电流选择特异性抑制剂，具有减慢心率的作用，对心肌收缩力和心脏传导无明显影响。伊伐布雷定在不同疾病中如何应用呢？近日发表的《伊伐布雷定临床与药学实践专家共识》详述了其应用依据、启用时机、用法用量、药物相互作用、不良反应识别和应对措施等内容。
伊伐布雷定的适应证和禁忌证
伊伐布雷定具有以下药理学特性：
①频率依赖性：基础心率越高，其降低心率幅度越大；
②剂量依赖性：每天口服0.5～24mg时，心率下降幅度与血浆浓度呈线性关系；在更高剂量或心率偏低时，阻滞作用处于平台状态；
③高度选择性：在低和中等剂量时，对其他离子通道无影响；但浓度过高时其选择性会丧失，对其他离子通道产生影响。伊伐布雷定片最先于年由EMA批准了稳定性冠心病适应证，随后在年3月批准了慢性心衰的适应证。年4月，CFDA和FDA批准了伊伐布雷定用于慢性心衰的治疗适应证。年4月，FDA批准了儿童扩张型心肌病引起的稳定性心衰的适应证。伊伐布雷定的禁忌证包括：（1）对药品活性成分或者任何一种辅料过敏者禁止使用；
（2）禁止与强效和中效的CYP3A4抑制剂联用；
（3）孕妇、哺乳期妇女及未采取适当避孕措施的育龄妇女禁止使用；
（4）在确诊以下疾病的患者中禁止使用：心源性休克、急性心肌梗死（血流动力学不稳定期）、不稳定性心绞痛（血流动力学不稳定期）、急性心衰失代偿期、重度低血压（＜90/50ｍｍHg）、重度肝功能不全、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞以及三度房室传导阻滞；
（5）因含有乳糖，患有罕见的遗传性半乳糖不耐受症、原发性肠乳糖酶缺乏或葡萄糖－乳糖吸收不良的患者禁用。伊伐布雷定的临床应用
1．心衰（1）慢性心衰稳定期共识推荐：ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，且合并以下情况之一：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分；
②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，考虑使用伊伐布雷定。（2）急性心衰血流动力学稳定后共识推荐：对于急性心衰患者，经住院治疗血流动力学稳定后，当β受体阻滞剂暂时无法耐受，可考虑小剂量（2.5mgbid）起始使用伊伐布雷定，并根据患者心率、血压等调整伊伐布雷定的剂量。同时，及时评估β受体阻滞剂的使用时机，最终达到两者合理的联合使用，可进一步改善心衰失代偿症状，降低再住院风险。（3）心衰易损期心衰住院患者出院后前3个月内死亡率和再入院率分别达15％和30％，这一出院后早期阶段被定义为“易损期”。在这一时期，慢性心衰患者仍然存在心功能差、伴随心衰相关症状以及药物使用未达标和心率控制不佳的问题。共识推荐：心衰易损期患者，窦性心律且心率≥70次/分，及早联合伊伐布雷定有助于改善心衰患者左心室功能，改善心衰症状，降低心衰患者易损期内再住院风险，并且有利于这一时期内β受体阻滞剂剂量上调。2．冠心病（1）稳定性冠心病共识推荐：对于慢性稳定性冠心病患者，在基础抗心绞痛药物使用基础上仍然存在心绞痛症状，窦性心律且心率＞60次/分，可考虑使用伊伐布雷定改善心肌缺血症状，改善患者生活质量。（2）急性冠状动脉综合征共识推荐：
①对于急性冠状动脉综合征患者，窦性心律且心率≥70次/分，如存在β受体阻滞剂禁忌或不耐受，推荐使用伊伐布雷定控制心率；
②对于β受体阻滞剂已达到靶剂量，但心率仍≥70次/分的急性冠状动脉综合征患者，可考虑联合伊伐布雷定治疗；
③急性冠状动脉综合征行冠状动脉介入治疗的患者，如血流动力学状态稳定，可在术后12ｈ联合使用伊伐布雷定控制心率；如禁忌或不耐受β受体阻滞剂，可考虑单独使用伊伐布雷定治疗。3．心律失常（1）不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速是指当活动或精神紧张时，静息心率过度加快的反应，窦性心律且心率＞次/分，而无其他导致心动过速的原因，是一种少见的特殊类型的窦性心动过速。共识推荐：对于有症状的不适当窦性心动过速患者，应考虑伊伐布雷定单用或与β受体阻滞剂联用改善患者心动过速相关症状和生活质量。（2）局灶性房性心动过速共识推荐：符合局灶性房性心动过速诊断标准的患者，患者不愿意或条件不允许进行导管消融，导管消融治疗效果不理想，或者使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB等无法达到满意效果，可以考虑加用伊伐布雷定长期治疗。（3）体位性心动过速综合征共识推荐：确诊体位性心动过速综合征的患者，可考虑启用伊伐布雷定，或联合β受体阻滞剂使用，以控制心率，改善心动过速相关症状。（4）心脏移植术后共识推荐：对于心脏移植术后的患者，可考虑尽早小剂量启用伊伐布雷定，控制心率，根据心率调整伊伐布雷定剂量，改善患者心动过速相关症状，抑制心脏重构，改善心功能，提高患者术后生存率。5．冠状动脉CTA检查前的心率预处理心率过快是影响CTA检查成功率和图像质量的主要因素之一。共识推荐：拟行冠状动脉CTA检查的患者，如心室率未达到CT仪所要求的检查心率，可考虑单独使用伊伐布雷定，或者联合β受体阻滞剂控制心室率。推荐伊伐布雷定5mgbid提前一天预处理，或7.5mgbid当日预处理。伊伐布雷定的用法及注意事项
1．用法用量口服伊伐布雷定推荐起始剂量为5mgbid。和食物同服能使药物血浆暴露增加20％～30％，因此建议在早、晚进餐时服用。维持剂量应根据患者静息心率调整：①静息心率持续高于60次/分，剂量增加至7.5mgbid；
②心率控制在50～60次/分，维持5mgbid；
③心率＜50次/分，或出现心动过缓症状，剂量减少至2.5mgbid。老年心血管疾病患者往往同时服用多种药物，应考虑可能有药物相互作用问题，因此应以较低的起始剂量（2.5mgbid）开始给药，必要时调整剂量。2．药物漏服和过量的处理如果漏服或吐药，不需要补服，下次服药时按时按量服用。当过量服用伊伐布雷定后，首先停药，如发生严重和长时间的心动过缓、出现晕倒或呼吸困难等严重症状时，应立即就医；对于血流动力学耐受性差的心动过缓患者，对症治疗可以考虑包括静脉注射阿托品、β受体激动剂如异丙肾上腺素；如有必要，可进行临时性的心脏电起搏。3．特殊人群用药注意事项（1）肾功能不全患者肾功能不全且肌酐清除率＞15ml/min的患者无需调整剂量；肌酐清除率＜15ml/min的患者临床应用经验有限，建议此类人群谨慎使用伊伐布雷定。血液透析和腹膜透析均不会清除伊伐布雷定，根据患者的心率情况，2.5～7.5mgbid治疗，同时严密监测心率，及时调整剂量。（2）肝功能不全患者轻度肝功能不全患者无需调整剂量；中度肝功能不全患者无需调整剂量或降低剂量，同时严密监测肝功能；重度肝功能不全患者禁用伊伐布雷定。（3）孕妇及哺乳期妇女育龄妇女在治疗过程中应采取适当的避孕措施，孕妇、哺乳期妇女禁用，需使用伊伐布雷定治疗的妇女应停止哺乳，选择适合的哺育方式。4．药物不良反应的识别与应对最常见的不良反应为闪光现象和心动过缓，为剂量依赖性，其与伊伐布雷定的药理作用有关。表1伊伐布雷定常见不良反应及其应对措施建议文献索引：伊伐布雷定临床与药学实践专家共识.临床心血管病杂志.;37(5):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇