患者薛某，男，72岁，已婚，年04月18日由家属陪同就诊。
主诉：间断胸闷，心慌1年余。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胸闷不适，心慌，无胸痛及肩背放射痛，无气短,气喘，每遇受凉或食冷饮后症状加重，未予重视，后症状反复发作，年10月于医院住院治疗，行冠状动脉造影术提示：左前降支中度见狭窄（约50%-60%），予以抗血小板聚集及调脂稳斑治疗，常规服氯吡格雷、培哚普利等，症状未缓解。平素脘腹胀满，饭后加重，偶痛不适。纳呆，腹胀，大便不成形，小便正常，睡眠差。
既往史：“过敏性哮喘”病史30年。
其他病史：无特殊。
查体：发育正常，营养中等，子女扶入病室。慢性病容。胸式呼吸呼吸，节律慢，双肺呼吸音低，右肺底未闻及细啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及抬举性心尖搏动。心率：89次/分，律不齐，三尖瓣区收缩期杂音：剑突下可听到音调较高、全收缩期吹风样返流性杂音。双下肢凹陷性水肿。舌淡胖，苔厚腻，脉沉滑结代。
辅助检查：
心肌损害指标：高敏肌钙蛋白：0.ng/ml，Pr0-BNP：73.03pg/mL。肝肾功、电解质、糖化血红蛋白、凝血六项、甲功三项均未见明显异常。
动态心电图：窦性心律（部分呈窦性心动过缓）；偶发房性、室性早搏；T波呈异常改变。（年10医院）
心脏多普勒超声：1.左房、右房增大；2.升主动脉增宽；3三尖瓣中重度返流，主动脉瓣轻中度返流，二尖瓣轻度返流；4肺动脉高压（轻度）。心脏多普勒超声（复查）：三尖瓣隔瓣脱垂并关闭不全（轻-中度）；右房大；升主动脉内经增宽；三尖瓣返流（少-中量），二尖瓣、主动脉瓣返流（少量）。（-04-07交大一附院）
诊断治疗中医诊断：心衰病（心脾两虚，水饮瘀血停滞）胃痞（脾虚，水饮留滞）
西医诊断：肺心病三尖瓣脱垂并关闭不全心律不齐心功能3级
治法：益气温阳，活血利水
方药：苓桂术甘汤和六君子汤化裁
茯苓30g党参25g桂枝15g白术30g
炒枳壳15g姜半夏15g生姜15g砂仁6g（后下）
陈皮12g川芎12g丹参30g炒内金15g
6付，每日一剂，ml，分4次服用。
二诊胸闷减轻，心慌改善，腹胀减轻，偶有胃中嘈杂。纳食增加，大便仍常稀薄，小便调。舌暗红，苔白腻，脉细滑。
治疗：效不更方，原方加瓦楞子12g。
三诊病情大好，效不更方。
按：三尖瓣脱垂伴关闭不全指在心室收缩期，三尖瓣一个或一个以上瓣叶移位进入右心房，使三尖瓣关闭不全，右心室收缩时血液反至右心房，由于返流，右心房压升高，导致体循环淤血和肝肿大，重度返流或病情加重时，出现心衰，甚至休克，瓣膜关闭不全的严重程度决定返流的程度，给心脏带来比较大的损害。本病多继发于风湿性瓣膜病、先天性心脏病和肺心病等。现代医学治疗目标是减轻心脏的负荷，药物治疗的效果差，进一步实施手术干预，即行三尖瓣的成形手术或瓣膜的置换术。
三尖瓣脱垂伴关闭不全常表现出胸部闷痛，或伴有心悸气短、头晕乏力、夜寐不宁、纳差腹胀等不适，归属于中医的“心悸”“胸痹”“心衰病”范畴。本病患者胸闷不适、心慌，平素脘腹胀满，饭后加重，偶痛不适。纳呆，腹胀，大便不成形。舌暗红，苔白腻，脉细滑。
诊断为心衰病之心脾两虚，水瘀停滞证。患者因他脏病变日久伤心，母病及子，致脾虚失运，气血渐亏，痰浊水湿内蕴。久病必瘀，虚瘀相夹，痰湿水饮，上犯心胸，阻遏心阳，闭阻心脉，反加重心疾，终致心衰病；胃气壅塞，升降失司，而成痞满。病位心脾，病性虚实夹杂，属心脾两虚，水瘀停聚证。治法：益气温阳，活血利水。治以苓桂术甘汤和六君子汤化裁。苓桂术甘汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，是治疗中阳不足之痰饮之证的主要方剂，仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”六君子汤具有健脾补气、和中化痰的功效，加强益气化湿之力。本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮；桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合，为温阳化气、利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿。苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意。炙甘草合白术益气健脾，又可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，健脾利湿。全方配伍严谨，标本兼顾，温而不燥，利而不峻，达到扶正祛邪的目的。
雷瑗琳主任医师认为，心衰病是心血管病的危重症，病机复杂，虚则责之气血阴阳亏虚，实邪为气、血、瘀、水相夹凝结，如《灵枢》云：“心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳。”而虽病表现在心，但涉及多脏，尤其脾胃功能对其发展和预后尤为重要，是辨证治疗的关键。整理的本例医案，分享雷瑗琳主任医师从脾治疗心脏重症的临床诊疗思路，以供同行指正。
雷瑗琳医学博士，中医内科主任医师，西安市首届名中医。中华中医药学会心血管分会委员、中国中西医结合学会心衰学术组委员、中华中医药学会仲景分会委员、中华中医药学会学术流派分会委员、中国民族医药学会心血管分会理事、陕西省中医药学会第七届理事会理事、陕西省中西医结合学会第一届心脑同治专业委员、西安市医学会心血管分会委员、西安市中医药学会中西医结合心病分会常委等职。
专业特长：慢性心衰、心律失常、冠心病等心血管疾病疾患以及内科杂症。
来源：18届住培医师苏洁
编辑：宣传科刘瑞
审核：雷瑗琳
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