老年忧郁症是一种情感性精神病，西医常用安定类抗焦虑剂、三环或四环类抑郁剂或电休克治疗，多数药物可引起心脏功能改变，甚至有中毒之虑。本病在中医属“郁症”、“脏躁”等范畴。如病在老年，其临床特点又与一般“郁症”、“脏躁”有所不同。现就其辨治规律分析如下。
一、辨证要点
老年期见到的忧郁症不少是在老年期前即发病，以初老期发病者为多。本病以精神不振、情绪多变、抑郁低落、焦虑、悲伤绝望等为特征。临床上可分为轻度情绪低落、疑病性抑郁、反应性抑郁、隐匿性抑郁、内因性抑郁等类型。根据抑郁的类型、程度和病程，辨证时应掌握如下要点：
（一）审虚实
人至老年，“精少”、“天癸竭”、肾气虚衰、神气浮弱。如属禀赋不足，自幼多病，至老年更易血亏气弱，多脏亏损，当不良精神刺激强烈或持续不解，往往使人神思过用，肝郁不达，心脾不调，形成本病本虚而又标实、多脏同病的病理特点。《灵枢·口问篇》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。本病之虚，无非肝肾亏损、心脾不足；邪实不外气、火、痰、瘀交阻。《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结”。由于气机阻滞，进而发展为血瘀痰结火逆。临证要四诊合参，辨明虚实侧重，釆用标本兼顾的通补之法。就同一患者不同病期，也要根据病机转归随时更改补泻方案。
（二）辨脏腑
老年情怀抑郁最易导致：肝郁气结化火，耗伤阴精，肝肾之阴更为不足，致阴虚内热，虚阳上亢。临证可见眩晕耳鸣等症；忧愁思虑，心脾暗伤。心主神明，心伤则神气无所依附，可见神志恍惚，心悸自汗，情怀抑郁；脾伤则化运无权，并且木横侮土，水谷水湿的运化、输布皆受影响，终致气郁食积，湿停痰阻，气血生化乏源。临证可见面白少华，神疲纳少，腹胀胁痛等。
（三）察气血
老年忧郁症既有肝郁气结血瘀内阻之“邪实”；又有肝肾亏损、阴血不足或心脾两虚、气血不足之“本虚”，形成本病既有气滞又有气虚，既有血瘀又有血虚，虚实夹杂的病理机转，临床要注意气血病变是脏腑病变的一个组成部分，当气郁渐深又病久体虚成损之时，必须从整体出发，权衡调气补泻，力求适度，切忌克伐过度，耗气伤血致虚虚之变。
二、临床分型
（一）肝气不达，气滞血瘀
症状：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸闷胁痛，腹胀纳呆，或呕吐，大便不调，或身体某部有发冷发热感，舌苔薄腻，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：疏肝解郁，理气活血。方药：柴胡疏肝饮合血府逐瘀汤化裁。常用药物有：柴胡、枳壳、白芍、香附、当归、丹参、桃仁、红花、青皮、郁金、山楂等。
（二）肝失疏泄，气郁化火
症状：焦虑烦躁，情绪多变，头痛目赤，口干而苦，嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，解郁和中。方药：丹栀逍遥散、左金丸、龙胆泻肝丸等化裁。常用药物有：丹皮、山栀、生地、夏枯草、龙胆草、大黄、吴萸、黄连、青皮等。
（三）肝郁乘牌，痰阻气结
症状：精神忧郁，情绪低落，自感咽中如物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸闷痛。舌苔白腻，脉弦滑。治法：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤、正气天香散、旋复代赭汤等化裁。常用药物有半夏、厚朴、茯苓、枳壳、旋复花、代赭石、贝母、乌药、苏梗等。
（四）忧郁伤神，心神惑乱
症状：精神恍惚，郁郁寡欢，对周围环境反应淡漠，自卑，甚有自杀之念，悲忧善哭，喜怒无常，或烦闷急躁，悸狂如癫痫，舌质淡，苔薄白，脉弦细。治法：甘润缓急，养心安神。方药：甘麦大枣汤合磁朱丸化裁。常用药物有甘草、淮小麦、大枣、白芍、磁石、朱砂、生铁落、莲芯、柏子仁、枣仁、茯神等。
（五）心脾不足，气血两虚
症状：心悸胆怯，多思善疑，失眠健忘，面白少华，少气懒言，自汗，头晕乏力。食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱。治法：健脾养心，益气补血。方药：归脾汤化裁。常用药物有人参、白术、黄芪、当归、龙眼肉、枣仁、远志、茯苓等。
(六)肝肾不足，阴虚火旺
症状：面红目赤，五心烦热，烦闷焦躁，头痛头胀，眩晕耳鸣，目干畏光，肢体麻木，筋惕肉瞤，腰酸遗精或月经不调，舌干红少苔，脉弦细或数。治法：滋肾柔肝，重镇潜阳。方药：百合地黄汤、大补阴丸、杞菊地黄丸化裁。常用药物有百合、生地、知母、黄柏、菊花、枸杞子、山萸肉、龟板、龙骨、牡蛎、旱莲草、女贞子、潼蒺藜、珍珠母、磁石等。
三、典型病例
患者男性62岁病案号
因婚姻问题长期心情不悦，情绪低落已廿余年。退休后精神更加不振，终日深居寓所，孤坐静思，烦闷焦躁，每殴气则腹胀（自测腰围比平时可加大3cm），食欲不振，两胁胀痛，五心烦热，苔薄质紫红，脉左细涩右虚弦。查体除肝大外，无明显阳性体征。B超提示脂肪肝；肝功正常；多普勒脑血流图提示脑动脉硬化。中医辨证：肾虚精亏，水不涵木，虚阳上亢。为久病气郁化火，气滞血瘀，本虚标实之候。拟方滋补肝肾兼清肝达郁，活血化瘀。用药：杭菊10g、枸杞子15g、旱莲草18g、女贞子15g、丹皮10g、山栀10g、川楝子10g、合欢皮15g、青龙齿15g、生牡蛎30g，水煎服，日2次。配合心理治疗，两周后腹胀明显好转（殴气后自测腰围增大约lcm），次数减少，精神安定，胁痛亦差。目前仍在中药调理之中。
四、体会
老年忧郁症患者多有不良精神刺激、阴性情绪等诱因，中医认为“眉寿之人，形气虽衰，心亦自壮”，尽管精神耗短，得居处温给，亦常觉不足。故多“咨煎背执，等闲喜怒"，易产生情感疾病，辨证治疗的同时一定要配合心理治疗。深入细致了解、观察病情，并关心体贴，助乐消愁，进行心理交流，鼓励患者进行社会活动和运动，充分调动患者的主观能动性等。也就是《素问·移精变气论》所提出的“数问真情，以从其意”，这在生物医学模式向社会心理生物医学模式过渡的当今，其临床意义是显而易见的。用药要时刻顾护脾胃，药量宜小，药宜平和，通补施治以补为主，以通为次。活血化瘀药能促进机体代谢，提高大脑皮层兴奋性，改善抑郁状态，适当配合调气药，每易获效。此外，药膳、食疗、气功、按摩、针灸、温泉浴等综合疗法，对缩短疗程，提高疗效，防止复发，更有裨益。
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