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第一大单元
执业药师与药学服务（8～10分）
考情分析
小单元（一） 药学服务及其模式
小单元（二） 药学信息服务与用药咨询
小单元（一）药学服务及其模式
现代药学的发展历程的三个阶段
传统的 药品供应为中心的阶段；
↓
现代的 参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段；
↓
更高层次的 以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段。
在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应外；
↓
是一种更高层次的临床实践——涵盖了患者用药相关的全部需求，包括......选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避、疾病防治和公众健康教育等。
药学服务的目的、核心
药学服务的对象
药学服务的重要人群：
①用药周期长的慢性病患者，或需长期或终生用药者；
②病情和用药复杂，患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者；
③特殊人群，如特殊体质者、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者、听障、视障人士等；
特殊人群记忆：老弱病残孕肝衰肾衰和过敏。
④用药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药方案者；
⑤用药后易出现明显的药品不良反应者；
⑥应用特殊剂型、特殊给药途径者；
⑦药物治疗窗窄需做监测者。
药学服务的模式
——药学服务须直接面向需要服务的患者或公众，滲透于医疗健康行为的方方面面和日常工作中。
不论是预防性、治疗性用药亦或恢复性用药；
医院药房还是社会药房；
无论是针对住院患者还是急诊患者、门诊患者还是社区公众。
药学服务的模式
年7月，原国家卫生计生委发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求各地要结合医学模式转变，推进药学服务模式的转变：
“以药品为中心”转变为“以患者为中心”
“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。
年2月国务院同意六部委印发的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》，更进一步加强药学服务向临床方向的推进。
药学服务的主要实施内容
包括：
①协助医护人员制定和实施药物治疗方案；
②指导、帮助患者合理使用药物；
③积极参与疾病的预防、治疗和保健；
④定期对药物的使用和管理进行科学评估。
——总之，药学服务包含与患者用药相关的全部需求。
药学服务的新进展
1.药物重整
2.药物治疗管理
3.个体化药物治疗
4.循证医学在药物治疗中的应用
5.药物警戒
6.药物评价
1.药物重整
——是指在患者入院、转科和出院时，药师通过核对新开的医嘱和已有的医嘱，比较患者目前正在使用的所有药物与医嘱药物是否一致的过程。
（1）收集用药清单
用药史（正在使用的、既往用过的）
品种、用法用量、
停药原因、患者依从性、过敏史——建立药物重整记录表。
（2）核对及重整
整理医嘱药物，发现不适当用药，与医疗团队成员讨论并调整治疗药物，形成新的用药清单。
（3）分享完整用药清单
新的用药清单交予患者，告知其须在转诊过程中携带。
2.药物治疗管理（MTM）
——是指通过药师提供的药学服务，达到优化药物治疗和提高患者治疗结局的效果。
药学服务的宗旨是：提高患者的生命质量，不能单纯针对疾病症状对症用药，而需综合考虑……患者年龄、职业、既往病史、遗传和基因组学、家族病史、经济状况等，既治疗病症，同时又从预防疾病发展和避免用药不良后果等多方面来选择综合治疗方案。
3.个体化药物治疗——治疗药物监测（TDM）
药-时曲线——是药物代谢动力学的主要表观标志；
量-效曲线——是药物效应动力学主要表观指征；
定量药理学
药物基因组学
药-时曲线
量-效曲线
4.循证医学（EBM）
——是针对某一具体问题，按照规定的方法对现有的相关证据信息进行收集、归类、分析，并形成一个系统性评价结果的过程。
用证据说话
5.药物警戒
药师应当：
①主动收集药物不良反应信息当获知或发现可能与用药有关的不良反应后应当详细记录、分析和处理，填写《药物不良反应/事件报告表》，并通过国家药物不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。
②平时须注意了解药物不良反应监测机构发布的药物定期安全性更新报告、药物不良反应警示信息等采取有效措施减少和防止药物不良反应的重复发生。
6.药物评价
评价内容：有效性评价
安全性评价
经济学评价
质量评价
近年提出了：药物临床综合评价
——是运用“真实世界”数据以及国内、外研究文献等资料，围绕药物的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性等进行定性与定量数据整合分析。
评价方法：
上市前上市后
上市后再评价——是对药物在更广泛的人群、更复杂的用药条件、更长期的用药时间、更多样的用药方案以及用药时与停药后的各项临床指标进行监察。
这样的评价既包括临床试验完成的“新药”，也包括所有在市场上销售的“老药”；
狭义的临床再评价：即临床试验Ⅳ期
广义的临床再评价：贯穿在药品的整个生命过程中，是大规模的人群使用后随时都在进行的评价。
从事药学服务的能力要求
——“拿证儿的要求！”
划重点药学计算
1.药品规格与剂量单位换算
2.由药物的总量计算其某一组分的量
3.高浓度向低浓度稀释/两种浓度混和的计算
4.维生素计量单位的换算
1.药品规格与剂量单位换算
例题：医生处方红霉素肠溶胶囊1次口服0.25g或0.5g，药品标识的每粒的规格是mg。
换算：0.25g=mg=1粒
0.5g=mg=2粒
因此：可服1粒或2粒
2.由药物的总量计算其某一组分的量
例题：1ml的生理盐水中含Na+多少克？
已知条件：生理盐水浓度为：0.9%
氯化钠（NaCl）的分子量为：58.5
钠（Na）的分子量为：23
1ml生理盐水中含氯化钠的量：
=1×0.9%
=13.5g
Na+的含量：=13.5g×=5.31g
3.高浓度向低浓度稀释/两种浓度混和的计算
（1）高浓度向低浓度稀释
例题：若需用70%乙醇ml，现有95%乙醇，应如何配制?
70%×＝95%×V?
求得：需用95%乙醇的体积＝.8（ml）
即：配制70%乙醇ml，需取95%乙醇.8ml，加水稀释至ml。
（2）两种浓度混和的换算
例题：治疗需用10%葡萄糖注射液ml，现仅有50%和5%浓度的葡萄糖注射液，问如何配制?
设：需50%葡萄糖注射液χml
则所需5%葡萄糖注射液（－χ）ml
得公式：50%×χ+5%×（－χ）=10%×
计算得：χ=ml-=ml
即：配制10%葡萄糖注射液ml需取50%葡萄糖注射液ml，5%葡萄糖注射液ml。
4.维生素计量单位的换算
维生素D：
U=1mg
U=10ug
维生素E：现行《药典》规定维生素E活性现以“mg”（α-生育酚当量，α-TE）替代以往用的维生素E单位（U）
维生素E1U＝1mg合成-α生育酚酰醋酸
例题：医生处方VD每天20ug，药品标识如下图，请问如何进行用药指导？
已知：U/粒
U=1mg
U=10ug
换算：20ug=U=2粒
关于药学服务（PS）目的的说法最正确的是
A.提高患者用药的安全性
B.提高患者用药的有效性
C.提高患者用药的适宜性
D.提高患者用药的经济性
E.改善和提高人类生活质量
『正确答案』E
『答案解析』药学服务（PS）是提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和适宜性，从而改善和提高人类生活质量。
在患者入院、转科和出院时，药师通过核对新开的医嘱和已有的医嘱：核对患者目前的整体用药情况，避免漏用药物、重复用药、剂量错误和不良药物相互作用等，以保证患者用药安全的药学服务过程，属于
A.药物重整
B.处方审核
C.药物利用评价
D.药学干预
E.处方点评
『正确答案』A
『答案解析』药物重整其详细定义为在患者药物治疗的每一个不同阶段（入院、转科或出院时），药师通过与患者沟通或复核，了解其在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药方案进行调整，并做详细而全面的记录，从而预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全的过程。
小单元（二）药学信息服务与用药咨询
一、药学信息与药学信息服务
二、用药咨询服务与指导
三、药师沟通技能
一、药学信息与药学信息服务
（一）药学信息与药学信息服务的内涵
广义的药学信息（DI）——是指药学学科方面所有的信息，也包括大量医学学科的信息。
狭义的药学信息（DI）——是指为实现临床合理用药所需要的信息。
药学服务的核心——是以循证药学的理念为临床提供高质量、高效率的用药相关信息，帮助解决患者的实际问题。
（二）药学信息的来源
专业图书
专业学术期刊
专利文献
科技报告
学位论文
会议论文集与文献
政府出版物
标准文献
印刷型、缩微型、
声像型、电子数字型
（三）药学信息的质量判断与评价
药学信息按照其最初来源分为三级：
一级信息
二级信息
三级信息
一级信息源——原创性论著。包括：实验研究结果、病例报道、评价性的或描述性的研究报告。▲期刊、杂志
↓
二级信息源——对原始文献和资料进行的初步汇总和分类，主要用于检索一级文献。
▲摘要、引文、
索引、目录
↓
三级信息源——指从原创性研究中提取出被广泛接受的数据信息，对之进行评估而发表的结果。
▲包括：
医药图书（工具书、教科书、手册等）
光盘或在线数据库、
药学应用软件以及临床实践指南、
系统评价、综述型文章等。
属于一级信息源的药物信息是
A.中国药典
B.中国国家处方集
C.中国药学年鉴中的资料
D.中国药典临床应用须知
E.中国药学杂志中的研究论文
『正确答案』E
『答案解析』期刊杂志是主要的一级信息源。但并非来源于杂志上的文献都是一级文献（比如综述和专家评论）。
一、二、三级信息源的优缺点？
优点 缺点 来源
一级信息 ①内容最新
②看到细节
③自己评价 ①信息量少
②不易看懂
③太废时间 期刊杂志（研究结果、病例报道）
二级信息 可方便地对想要的一级文献的信息、数据和文章进行筛选 ①不够全
②不够新
③电子版优于印刷版 摘要、引文、索引、目录
三级信息 ①对某具体问题提供的信息简明扼要
②内容广泛，使用方便；
③有的还提供疾病与药物治疗的基础知识 ①出版太慢
②作者水平
③可能有误 参考书（工具书、教科书、手册、指南等）、数据库（光盘或在线数据库）、药学应用软件、系统评价或综述性的文章等
以下符合一级文献资料特点的叙述，最正确的是
A.提供的信息最新
B.内容广泛、使用方便
C.查阅时需要利用所提供参考文献去验证
D.有的还能提供疾病与药物治疗的基本知识
E.很方便地对所需要的信息资料进行筛选
『正确答案』A
『答案解析』一级文献资料提供的信息最新。BCD是三级信息的特点，E是二级信息的特点。
在临床用药实践中，使用最为广泛的药物信息源是
A.一级文献
B.二级文献
C.三级文献
D.专业期刊
E.学术会议论文集
『正确答案』C
『答案解析』三级信息内容广泛、使用方便。
（四）药物信息的管理
药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：
二、用药咨询服务与指导
（一）患者用药咨询（了解）
方式：
被动咨询——等着患者来问^_^
主动咨询——例如：讲授安全用药知识，向患者发放一些合理用药宣传材料、通过自己的网络平台主页向大众宣传促进健康的科普知识。。。
药师应主动向患者提供
12种情况，主动出击
药师应主动向患者提供
（1）患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时。
（2）当患者用药后出现不良反应吋；或既往有同种或同类药物的不良反应史。
（3）当患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想或当前剂量不足以有效时。
（4）因病情需要，处方中药品超适应证、剂量超过规定剂量时。处方中用法、用量与说明书不一致时。
（5）患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时。
（6）使用需要进行血药浓度监测（TDM）药物的患者。
（7）近期药品说明书有修改。
（8）患者所用药品近期发现严重或罕见的不良反应。
（9）使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物与特殊剂型者。
（10）当同一种药品有多种适应证或用法、用量复杂时。
（11）药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。
（12）使用需特殊贮存条件的药品时；或使用临近有效期药品时。
重复用药、合并用药、
不良反应、依从性差、
超常用药、配伍禁忌、
高危药品、刚被点名、
操作复杂、重新分装、
特殊贮存、快要过期。
（二）医师用药咨询
药师
发现问题要上传
前沿药讯常下达
相互作用禁忌证
药师责任是提醒
提高药物治疗效果的咨询内容
（1）新药信息
——取代“医药代表”
（2）合理用药信息
——“药物信息智囊团”
（3）血药浓度监测（TDM）
——“军功章，有你的一半也有我的一半”
降低药物治疗风险的咨询内容（★★★）
1.药品不良反应（ADR）
2.禁忌证
3.药物相互作用
1.药品不良反应（ADR）
﹡阿昔洛韦——可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭
﹡利巴韦林——可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血
﹡人促红素——可引起纯红细胞再生障碍性贫血
﹡肝素——诱发血小板减少症（HIT），并由HIT而出现血栓并发症。
﹡长时间、大剂量应用：
头孢、培南
头孢菌素类（头孢孟多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟）
碳青霉烯类（美罗培南、厄他培南、亚胺培南）
氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）
头霉素类（头孢米诺、头孢美唑）等抗生素
——均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。
机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成——从而导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍（低凝血酶原血症）而致出血。
药师提示：
长期应用头孢菌素类等抗生素时须适当补充维生素K、B；
警惕与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。
﹡药师有责任对药品不良事件（ADE）、新药上市后被召回或撤市的案例要及时报告临床医师。
如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；
治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；
含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。
多项选择题
长期应用可与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶导致出血的药品有
A.利巴韦林
B.头孢美唑
C.拉氧头孢
D.人促红素
E.头孢米诺
『正确答案』BCE
『答案解析』头孢菌素类、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素类可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。
2.禁忌证
药师有责任提示医师防范有用药禁忌证的患者，尤其是医师在使用本专业（科室）以外的药物时。
§加替沙星——对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。
3.药物相互作用
例1
例2
例1：
例2：
◇他汀类在治疗剂量下不与下列药物合用：
①不与...对CYP3A4有抑制作用的药品合用
——否则，他汀血药浓度升高，易产生不良反应。
CYP3A4抑制剂：环孢素、伊曲康唑、酮康唑、
克拉霉素、罗红霉素、
奈法唑酮
红梅环抱奈何愁
一曲作罢肝肠软
②不与...吉非贝齐、烟酸合用
——否则，可能出现肌无力和致死性横纹肌溶解症。③药师应提醒医师：
◆其初始剂量宜小
◆将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力
◆并每4～6周监测肝酶（AST、ALT）和磷酸肌酸激酶（CPK）、肌红蛋白水平。
（最佳选择题）
联合用药罗红霉素主要干扰辛伐他汀的
A.体内吸收
B.体内分布
C.肝脏代谢
D.肾脏排泄
E.肠道排泄
『正确答案』C
『答案解析』联合用药罗红霉素主要干扰辛伐他汀的肝脏代谢。
（三）护士用药咨询——叽叽喳喳
（1）药物的适宜溶剂——剂？
（2）药物的稀释容积——积？
（3）药物的滴注速度——急？
（4）药物的配伍禁忌——忌？
●不宜选用氯化钠溶解的药物
①多烯磷脂酰胆碱
②奥沙利铂
③两性霉素B
④红霉素
⑤哌库溴铵与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。
⑥氟罗沙星应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。
两个罗汉不吃盐，
派小红去奥门多买点糖
不宜选用葡萄糖注射液溶解的药物
①青霉素
②头孢菌素
③苯妥英钠
④阿昔洛韦
⑤瑞替普酶
⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂
氯化钾注射液使用注意事项
切忌直接静脉注射——必须于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
浓度不宜过高——浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。
滴注速度影响疗效和不良反应
例：地诺前列素静脉药物配置——2mg与碳酸氢钠1mg溶解于0.9%氯化钠注射液10ml中，摇匀后稀释于5%葡萄糖注射液ml中；
静滴速度因适应证而不同：
孕中期引产——滴速4～8ug/min
孕足月引产——滴速1ug/min
头孢曲松钠的配伍禁忌
注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
含钙注射液有：
葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液。
对滴注速度有严格要求的药物有哪些？
＊万古霉素
给药途径：不宜肌内注射或直接静脉注射，只能静滴
给药速度：慢！
药师提醒：每1g——至少加入ml液体
静脉滴注时间——控制在2h以上
＊雷尼替丁
静脉注射速度过快可引起心动过缓，必须控制滴注速度。
＊罂粟碱
脉注射过快可引起呼吸抑制，并可导致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。
＊维生素K
静脉注射速度过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射。
＊静脉滴注时间应控制在1小时以上的药物有：
氯霉素、红霉素、
林可霉素、克林霉素、
多黏菌素B、
甲砜霉素、磷霉素、
环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、
异烟肼、对氨基水杨酸钠、
卡泊芬净、氟康唑等。
红红绿绿、林林克克
异域孤烟、枫林晚
沙星多年、泊净
几时福康足、对歌水杨边
遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有哪些？
对氨基水杨酸钠、
硝普钠、尼莫地平、
培氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星
放线菌素D、长春新碱等
煞星怕光
你莫害怕
对岸长春
小铺访仙
药品辅料、包材、用药装置方面的咨询？
①有些外用制剂中的辅料丙二醇，可引起接触性皮炎。
②有些难溶药物的注射液中含有大量丙二醇作为溶剂
大剂量给药时：可产生乳酸中毒、溶血、血清高渗、中枢抑制；
输注速度过快：可引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭、低血压、癫痫发作。
③紫杉醇注射液——需使用非PVC材料的输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被PVC材料吸附而降低药效甚至失效。
（四）公众用药咨询的内容
药师需要承担起新的责任——接受公众用药咨询，尤其是在常见病症的健康管理、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导。
执业药师应主动承接——公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。
三、药师沟通技能
药师与患者沟通的基本方法与要点：
（1）准确介绍自己，说明来意
（2）注意保护隐私
（3）认真倾听
（4）观察和评估
（5）避免使用专业的术语
（6）明确交流的目的，把握谈话的主题与深度
开始交流时，多用开放性问题
对方总是偏离话题时，可使用封闭性问题
（7）在对方回答完几个问题后要及时小结并反馈给对方
作用：
一是：核实信息
二是：及时发现错误和遗漏
（8）给予正确的用药指导
（9）注意控制谈话时间不宜过长与所提供信息量不宜过大
开放性问题举例
您在服用处方药吗？
您在服用非处方药吗？
您在服用保健品（如复合维生素或中药保健品）吗？
如果有，是什么，是怎样服用的？
您有药物过敏史吗？
您服用某种药物后有呼吸困难或出现皮疹的情况吗？
您以前服用药物后出现过很难受的情况吗？
如果是，当时是什么状况？
您通常是怎样服用这些药物的？
针对性问题举例
除了这些，您还服用其他处方药吗？
除了这些，您还服用其他非处方药吗？
除了这些，您还服用其他保健品吗？
您是什么时间开始服用这个药的？
您是什么时间停止服用这个药的？
您是什么时间发现自己对这个药物过敏的？
您发现自己对这个药物过敏后，当时采取了什么应对方法？
医院（诊所或药房）取药？
您服用过抗过敏药来治疗过敏反应吗？
您忘记过服用药物吗？
您有过自行减量或者加量服用药物吗？
您可以演示一下您是怎么使用这个吸入器的吗？
谈话技巧：谈话开始应清楚地说明交流的目的、需要的时间、对患者有什么帮助
根据患者的受教育程度，使用患者可以理解的语言
患者的回答偏离提问时可以礼貌地加以引导
认真聆听，不要随意打断
能和患者进行良好的互动
能观察到患者的情绪变化，如姿势、语调、表情，并做出恰当回应
用通俗易懂的语言来解释专业的医学词汇
给患者思考的时间
一个问题、一个问题地讨论
提问不应该带有导向性、暗示性或偏倚
从开放性问题逐渐过渡到针对性问题
平衡开放性和针对性问题的比例
对于不清楚的回答需要进一步提问，直到确认清楚
鼓励患者提问
交流过程中及时小结并反馈
药师和患者沟通时应该避免的一些行为
使用专业术语
经常打断患者陈述
一次提多个问题
提问带有导向性与暗示性
说话太快或太慢或含混不清
总是被外在因素干扰，如手机铃声等
不和患者进行目光交流
漠视患者的情绪表达
带有个人偏见
不恰当地开玩笑或带有讥讽性言辞低毁其他医务人员
带有文化或种族歧视
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