一、围产医学的范畴和概念
1.围产医学的范畴
也称围生医学，是研究在围产期内加强对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。
2.围产期的概念
指产前、产时和产后的一段时间。我国围产期定义是:从妊娠满28周至产后1周。
注：
①妊娠10周(受精后8周)内的人胚称胚胎，妊娠11周(受精后9周)起称胎儿(9版《妇产科学》)。
②从妊娠28周至产后1周称为围产儿。从脐带结扎到生后28天，称为新生儿(9版《儿科学》)。
③从胎盘娩出至产后6周称为产褥期(9版《妇产科学》)。
二、产前检查的时间和内容
1.产前检查的时间
(1)首次产前检查
首次产前检查应从确诊早孕开始，一般在妊娠6-13+6周
①目的：确定孕妇和胎儿的健康状态；估计和核对孕期或胎龄；制订产前检查计划。
②内容：盆腔双合诊检查；测量基础血压；心肺检查；测量尿蛋白和尿糖；遗传咨询。
(2)复诊产前检查
妊娠20-36周每4周检查1次，妊娠37周以后每周检查1次，即第1次(孕6~13+6周)、第2次(孕14~19+6周)、第3次(孕20~24周)、第4次(孕25~28周)、第5次(孕29~32周)6次(孕33~36周)、第7~11次(孕37-41周)，共行产前检查11次。高危孕妇应酌情增加检查次数。
2.产前检查的内容
包括详细询问病史、全面体格检查、产科检查、必要的辅助检查和健康教育指导。
(1)病史
①年龄：＜18岁或≥35岁妊娠为高危因素。≥35岁妊娠者为高龄孕妇。
②职业：从事接触有毒物质或放射线等工作的孕妇，建议计划妊娠前或妊娠后调换工作岗位。
③推算预产期(EDC)：按末次月经(LMP)第1日算起，月份-3或+9，日数+7。如末次月经第1日是年9月10日，预产期应为年6月17日。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1-2周。若记不清末次月经，则妊娠早期应用超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。
④月经史和孕产史：询问初潮年龄、月经周期。经产妇应了解有无难产史、死胎、死产史、分娩方式新生儿情况、有无产后出血等。了解末次分娩或流产的时间及转归。
⑤既往史和手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病等及做过何种手术。
(2)体格检查
观察发育、营养、精神状态；注意步态及身高；注意检查心脏有无病变、脊柱及下肢有无畸形、乳房情况；测量血压、体重、身高；计算体重指数；注意有无水肿。
(3)产科检查
包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查等。
①腹部检查：孕妇排尿后仰卧，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，检查者站在孕妇右侧进行检查。
A.视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
B.触诊先用软尺测量子宫高度(耻骨联合上缘至子宫底的距离)，然后使用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
第1步:检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，估计胎儿大小与孕周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，胎头硬而圆且有浮球感，胎臀软而宽且形状不规则。
第2步:检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查。触及平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分为胎儿肢体。有时感到胎儿肢体活动。
第3步:检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能推动。
第4步:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露入盆的程度。（见图解）
C.听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。（见图片）
②骨盆测量：分骨盆内测量和骨盆外测量
A.骨盆内测量
阴道分娩前或产时，需要确定骨产道情况时，可以进行骨盆内测量。
测量方法
正常值
对角径
为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点到的距离。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到低岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指固定标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖到此接触点的距离。
12.5-13cm
真结合径
又称入口前后径，=对角径-（1.5-2cm）。若真结合径太小，则只能行剖宫产。
11cm
坐骨棘间径
测量两坐骨棘间的距离。检查者将一手示、中指伸入阴道，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线。
10cm
坐骨切迹宽度
代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离。将阴道内的示指置于骶棘韧带上移动，若能容纳3横指为正常，否则为中骨盆狭窄。
5.5-6cm
出口后矢状径
为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径的中点，另一端放在骶骨尖端处，测8-9cm量器标出的数字即为出口后矢状径。只在坐骨结节间径＜8cm时才需测量。
8-9cm
注：坐骨结节间径相当于骨盆出口横径，正常值8.5-9.5cm。若坐骨结节间径太小，需行剖宫产。若坐骨结节间径＜8cm，需看出口后矢状径(正常值8-9cm):若坐骨结节间径+出口后矢状径＞15cm，表示骨盆狭窄不显著，可严密观察；若＜15cm，需行剖宫产。
B骨盆外测量
行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及形状，可用骨盆测量器测量以下径线。
测量方法
正常值
髂棘间径
孕妇伸腿仰卧，测量两骼前上棘外缘的距离，可间接反映骨盆入口横径
23~26cm
髂嵴间径
孕妇伸腿仰卧，测量两髂嵴外缘最宽的距离，可间接反映骨盆入口横径
25-28cm
骶耻外径
左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。此径线可间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。
18-20cm
坐骨结节间径
孕妇仰卧，两腿向腹部屈曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离此径线直接测出骨盆出口的横径长度，若此径值＜8cm，应加测出口后矢状径
8.5-9.5cm
耻骨弓角度
用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，即为耻骨弓角度。小于80°为异常。
90°
注：
①骨产道有3个平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。
②判断骨盆入口平面狭窄的指标是对角径、骶耻外径。判断中骨盆狭窄的指标是坐骨棘间径。判断骨盆出口狭窄的指标是坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径。
③阴道检查
妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小、宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。妊娠最后一个月和临产后应避免阴道检查。
④辅助检查及健康教育
每次产前检查应进行相应的辅助检查，进行卫生宣教，预约下次复诊日期。
三、胎儿健康状况评估
高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康状况，合并严重并发症时应于妊娠26-28周开始检测
1.确定是否为高危儿
高危儿包括:①孕龄＜37周或≥42周；②出生体重＜g；③巨大儿(≥g)；④小于孕龄儿或大于孕龄儿；⑤出生后1分钟Apgar评分0-3分；⑥产时感染；⑦高危妊娠产妇的新生儿；③手术产儿；⑨新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等；⑩双胎或多胎儿。
2.胎儿宫内状况的监测
（1）妊娠早期
妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符。B超最早在妊娠6周即可见到妊娠囊和原始心管搏动。有条件时，妊娠11~13+6周超声测量胎儿颈项透明层(NT)厚度和胎儿发育情况。
(2)妊娠中期
每次产前检查测量宫底高度，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符。超声检查胎儿生长状况，并筛查胎儿结构有无异常。每次产前检查时听取胎心音。
(3)妊娠晚期
①定期产前检查：每次产前检查均应测量宫底高度并听取胎心率。B超是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，不仅能判断胎儿生长状况，而且能判定胎位、胎盘位置、羊水量、胎盘成熟程度。
②胎动检测：胎动监测是孕妇自我评价胎儿宫内状况简便经济的有效方法。孕妇于妊娠20周开始自觉胎动。妊娠28周以后，正常胎动次数≥10次/2小时，＜10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。
③电子胎儿监护(EFM)：监护可在妊娠32-34周开始，高危孕妇可酌情提前。EFM能连续记录胎心率(FHR)的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动情况。其中，胎心率是主要监测指标。
A.胎心率基线(BFHR)：
指在无胎动和无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。胎心率基线包括胎心率及胎心率(FHR)变异。
a.胎心率：正常FHR为~次/分。FHR＞次/分，持续10分钟，称为心动过速。FHR＜次/分，持续10分钟，称为心动过缓。
b.胎心率变异指胎心率有小的周期性波动。BFHR摆动包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。正常情况下，BFHR摆动幅度6-25次/分、摆动频率≥6次/分。BFHR摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。BFHR变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。
B.胎心率一过性变化：
指受胎动、宫缩等因素刺激，胎心率发生暂时性加速或减慢，随后又能恢复到基线水平，是判断胎儿安危的重要指标。
胎心率加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加15次/分以上，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现。
胎心率减速：指宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分为早期减速、变异减速、晚期减速3种：
a.早期减速：胎心率曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心率曲线最低点与宫缩曲线高峰相致，即波谷对波峰。下降幅度＜50次/秒(9版《妇产科学》已删除该数据)，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。一般发生于第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。
b.变异减速：胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大(＞70次/秒)(9版《妇产科学》为下降≥15次/秒)，持续时间长短不一，但恢复迅速。此为宫缩时脐带受压，连走神经兴奋所致。
c.晚期减速：胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30~60秒，胎心率下降幅度＜50次/秒(9版《妇产科学》已删除该数据)，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速多见于胎盘功能不良、胎儿缺氧，多为胎儿预后不良的信号。
④预测胎儿宫内储备能力
包括无应激试验(NST)和缩宫素激惹试验(OCT)。
A、NST
指在无宫缩、无外界负荷刺激下，连续观察胎心率宫缩图，以了解胎儿储备能力。根据胎心率基线、胎动时胎心率变化等分为反应型NST、可疑型NST和无反应型NST。NST主要用于产前监护，但其假阳性率较高，因此NST结果异常者需复查，并延长监护时间，必要时行生物物理评分。
参数
有反应型NST
可疑型NST
无反应型NST
基线
-次/分
①-次/分
②＞次/分，＜30分钟
①胎心过缓＜次/分
②胎心过速＞次/分，＞30分钟
变异
①6-25次/分(中等变异)
②≤5次/分，持续＜40分钟
≤5次/分，持续40-80分钟内
①≤5次/分，持续≥80分钟
②≥25次/分，＞10分钟，正弦波形
减速
无减速或偶发变异减速＜30秒
变异减速持续30-60秒
变异减速持续＞60秒；晚期减速
加速
40分钟内2次或2次以上加速超过15次/分，持续15秒
40-80分钟内2次以下加速超过15次/分，持续15秒
大于80分钟2次以下加速超过15次/分，持续15秒
处理
继续随访或进一步评估
需进一步评估(复查NST)
①复查:②全面评估胎儿状况:③
生物物理评分；④及时终止妊娠
B.缩宫素激惹试验(OCT)
也称宫缩应激试验(CST)，其原理是用缩宫素诱导宫缩后，利用电子监护仪记录胎心率的变化。OCT可用于产前监护及引产时胎盘功能的评价。
Ｉ类电子胎心监护
Ⅱ类电子胎心监护
Ⅲ类电子胎心监护
诊断条件
①胎心率基线-次/分
②基线变异为中度变异
③没有晚期减速及变异减速
④存在或缺乏早期减速、加速
除了第Ｉ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况，均可划分为第Ⅱ类
①胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：复发性晚期减速；复发性变异减速；胎心过缓
②正弦波型
意义
胎儿酸碱平衡正常
尚不能确定存在胎儿酸碱失衡
胎儿存在酸碱失衡即胎儿缺氧
处理原则
①常规监护
②不需特殊处理
持续胎儿监护，采用其他方法评估胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况
立即纠正缺氧，如改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素、纠正低血压，若
无效应终止妊娠
⑤胎儿生物物理监测
是综合电子胎心监护及超声检查所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法。常用的是Manning评分法，其满分为10分，10-8分无急、慢性缺氧，8-6分可能有急或慢性缺氧，6-4分有急或慢性缺氧，4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧
项目
2分(正常)
0分(异常)
NST(20分钟)
≥2次胎动伴胎心加速≥15分/秒，持续≥15秒
＜2次胎动，胎心加速＜15分/秒，持续＜15秒
FBM(30分钟)
胎儿呼吸运动(FBM)≥1次，持续≥30秒
无或持续＜30秒
胎动(30分钟)
≥3次躯干和肢体活动，连续出现计1次
≤2次躯干肢体活动
胎儿张力
≥1次躯干伸展后复屈，手指摊开合拢
无活动；肢体完全伸展:伸展缓慢，部分复屈
羊水量
羊水最大暗区垂直深度＞2cm
无或最大暗区垂直深度≤2cm
⑥彩色多普勒超声胎儿血流监测
常用指标包括脐动脉和胎儿大脑中动脉的S/D比值、ＲＩ值(阻力指数)、ＰＩ值(搏动指数)、脐静脉和静脉导管的血流波形等。
注：
①脐静脉暂时受压表现为胎心率加速，脐静脉持续受压表现为胎心率减速
②胎心率加速是胎儿良好的表现，散发的、暂时的胎心率加速是无害的
③宫缩时胎头受压表现为早期减速，脐带受压表现为变异减速。胎儿宫内缺氧表现为晚期减速。
3.胎盘功能检查
(1)胎动
与胎盘功能状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动较前期有所减少。
(2)孕妇尿雌三醇值
用于评估胎儿胎盘单位功能。24小时尿雌三醇＞15mg为正常值，10-15mg为警戒值，＜1Omg为危险值。也可测定尿雄激素/肌酐比值，＞15为正常值，0-15为警戒值，＜10为危险值。
(3)孕妇血清人胎盘生乳素(hPL)
测定足月妊娠hPL为4-11mg/L。若该值于足月妊娠时＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。
(4)缩宫素激惹试验(OCT)
NST试验无反应需做OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。
4.胎儿成熟度检查
(1)产科体检
计算胎龄，测定子宫长度、腹围、胎儿体重(g)[=宫高(cm)×腹围(cm)+]。
(2)B超测量
B超测量双顶径，应＞8.5cm。为临床上了解胎儿成熟度最常用的检查。
(3)羊水检查
经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检查。
正常值
临床意义
羊水卵磷脂/磷脂比值
羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/Ｓ)＞2
提示胎儿肺成熟
羊水磷脂酰甘油
能测出
提示胎儿肺成熟(此值较L/S更可靠)
羊水泡沫试验或震荡试验
快速面简便测定羊水中表面活性物质，两管液面均有完整的泡沫环
提示胎儿肺成熟
羊水肌酐值
≥.8umoｌ/L(2mg%)
提示胎儿肾成熟
羊水胆红素类物质值
用△OD测该值＜0.02
提示胎儿肝成熟
羊水淀粉酶值
≥U/Ｌ
提示胎儿唾液腺成熟(不是胰腺)
羊水含脂肪细胞出现率
达20%
提示胎儿皮肤成熟
四、孕妇管理及高危妊娠的筛查、监护
孕妇系统管理是指从确诊妊娠开始，到产后42日之内，以母儿共同为监护对象，按照妊娠各期所规定的一些必查和备查项目，进行系统检查、监护和保健指导，及时发现高危情况，及时转诊治疗和住院分娩及产后随访，以确保母婴安全与健康的系统管理。
1.实行孕产妇保健的三级管理
医院三级管理(市、区、街道)和妇幼保健机构的三级管理(市、区、基层卫生院)农村也开展了三级管理(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)，实行孕产妇划片分级管理，并健全相互间会诊、转诊等制度，及早发现高危孕妇，医院进行会诊和监护处理
2.使用孕产妇系统保健手册
建立孕妇系统保健手册制度，是为了加强孕妇系统管理，提高产科疾病防治与管理质量，降低“三率”(孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率)。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。手册应记录每次产前检查时的孕妇与胎儿情况及处理意见。住院分娩时应提交保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后，将手册交还给产妇。产后访视共3次分别是出院3日内、产后14日、产后28日。
3.对高危妊娠进行筛查、监护和管理
通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予评估和诊治。对妊娠中晚期出现的异常情况，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎盘和羊水异常等高危妊娠者，应加强管理，医院，以确保母儿安全，不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，这是降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。
五、孕期用药的基本原则及药物对胎儿的不良影响
1.妊娠期药物代谢的特点
(1)吸收：受妊娠期高雌激素、孕激素水平的影响，消化系统张力降低，动力下降，胃肠蠕动减慢，使吸收更加完全。胃酸和胃蛋白酶分泌减少，弱酸性药物吸收率降低，弱碱性药物吸收率增加。
(2)分布：从妊娠早期开始，血容量逐渐增加，药物分布容积增加，血药浓度下降。血浆蛋白(尤其是白蛋白)减少，使游离状态的药物增多，药物易通过胎盘扩散进入胎儿体内，增加胎儿风险。
(3)生物转化：妊娠晚期，肝酶系统活力降低；高雌激素水平使胆汁在肝内淤积，影响药物的生物转化与排泄。
(4)排泄：从妊娠早期开始，肾脏血流量、肾小球滤过率逐渐增加，可加速药物从肾脏的排泄。
(5)胎盘屏障的作用：胎盘对药物的转运受药物本身理化性质的影响，分子量小、脂溶性高、血浆蛋白结合率低、非极性的药物容易通过胎盘到达胎儿。胎盘有多种内源性、外源性受体表达，包括β肾上腺素、糖皮质激素、表皮生长因子、叶酸、胰岛素等受体，胎盘上存在受体的激素转运量增加。胎盘的生物转化作用使某些药物的中间产物或终产物获得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗组胺药等。
2.孕期用药的基本原则
①用药必须有明确指征，避免不必要的用药；
②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；
③应选择单独用药，避免联合用药；
④应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；
⑤严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；
⑥妊娠早期若病情允许尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
3.孕妇用药对胎儿的不良影响
妊娠期间，药物可影响母体内分泌、代谢等，间接影响胚胎、胎儿，也可通过胎盘屏障直接影响胎儿，最严重的药物毒性是影响胚胎分化和发育，导致胎儿畸形和功能障碍，与用药时的胎龄密切相关。
(1)着床前期
是指卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的一段时间，即受精后2周内。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，故着床前期用药对其影响不大。若药物对囊胚的毒性极强，则可导致早期流产。
(2)着床至妊娠12周左右
晚期囊胚着床后至12周是药物的致畸期，是胚胎、胎儿各器官高度分化、迅速发育、不断形成的阶段。此期孕妇用药，其毒性能造成某组织或器官发生畸形。
(3)妊娠12周以后
药物的致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官，如生殖系统，某些药物还可能对其产生影响，而神经系统在整个妊娠期持续分化发育，故药物对神经系统的影响一直存在。
4.药物的妊娠分类
美国FDA根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸风险，将药物分为5类
A类
临床对照研究中，未发现药物对妊娠早、中及晚期的胎儿有损害，其危险性极小，如维生素。
B类
临床对照研究中，药物对妊娠早、中、晚期胎儿的危害证据不足或不能证实，如青霉素等。
C类
动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无人类对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响，如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。
D类药
物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用，如硫酸链霉素。
Ｘ类
对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用，如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。
在妊娠前12周，不宜使用C、D、X类药物
天韵德源