A.舌下含服硝酸甘油
B.静脉注射纤溶酶
C.再次肌注0.5mg肾上腺素
D.给予静脉注射-μg去氧肾上腺素诊断：
Kounis综合征（与类过敏反应相关的急性冠状动脉痉挛）下一步如何处理？C.再次肌注0.5mg肾上腺素讨论Kounis综合征是一种病理状态下的急性冠状血管痉挛，常伴随肥大细胞脱颗粒并与其他炎症细胞相互作用，多继发于过敏、超敏及过敏性或类过敏损伤。释放的炎症介质包括组胺、花生四烯酸、中性蛋白酶和血小板活化因子。冠状动脉可能是过敏反应的主要部位，导致Kounis综合征的临床表现。Kounis综合征可由许多因素引起，包括血管性水肿、荨麻疹、花粉热、食物过敏、膜翅目昆虫叮咬、乳胶和药物等。Kounis综合征主要包括三种类型：
1型为无冠心病易感因素的冠状动脉正常或接近正常的患者，这些患者中炎症介质的急性释放诱发冠状动脉痉挛可能与内皮功能障碍有关，伴或不伴心肌酶和肌钙蛋白升高。
2型为既往存在的稳定性动脉粥样硬化，炎症介质的急性释放诱发冠状动脉痉挛，伴斑块侵蚀或破裂，表现为急性心肌梗死。
型为冠状动脉支架内血栓形成的患者。高度怀疑此病非常重要，因为临床医师非常容易忽视该诊断。当患者出现过敏反应时，出现心脏症状，如急性胸痛、胸部不适、呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、低血压、四肢冰冷、出汗或心脏骤停，必须高度警惕Kounis综合征。心电图可有多种异常表现，包括ST段压低或抬高、房颤、窦性心动过缓或窦性心动过速、T波低平或倒置、房室传导阻滞、二联律、室性异位搏动、室性心动过速或室颤。发作期间血清胰蛋白酶水平升高。但心肌损伤的生物标志物，如心肌酶和肌钙蛋白，可能升高也可能不升高。Kounis综合征的治疗包括针对过敏性休克（首选肌注肾上腺素）和急性冠脉综合征的治疗。1型Kounis综合征采用静脉注射糖皮质激素、H1和H2抗组胺药以及镇痛治疗。2型Kounis综合征根据急性冠脉事件方案进行管理，同时使用糖皮质激素和抗组胺药。型Kounis综合征需要紧急抽吸支架内血栓及给予糖皮质激素和抗组胺药物。使用其他药物时必须要谨慎，因为硝酸甘油会导致低血压，β受体阻滞剂会导致冠状动脉痉挛，吗啡可能会导致肥大细胞脱颗粒。处理完急性事件后，必须进行全面心脏检查，包括12导联ECG、超声心动图，对可调整的相关心脏危险因素进行评估，并且与过敏性疾病或免疫学医生进行随访。考虑该患者为过敏反应，是由寒冷诱发的荨麻疹。在急诊室，给予其肌肉注射肾上腺素、甲泼尼松龙、昂丹西酮、苯海拉明和法莫替丁等治疗，患者症状改善。病人临床症状缓解后，复查心电图示多导联ST段压低较前改善（图2）。患者其余化验结果正常，入院16小时升高的超敏肌钙蛋白I（.0ng/L）也恢复正常。图2治疗后(分钟)复查ECG：窦性心律，ST段改变完全消失。心室率79次/分，PR间期ms，QRS波群时间ms，QT/QTc/ms，P/QRS/T电轴分别为47°、75°和40°。结合患者的过敏反应和心电图改变，考虑患者为Kounis综合征或过敏性冠状动脉血管痉挛。患者接受了简单内科短期住院治疗。经过心内科会诊后，决定不再为患者进行冠状动脉造影，因为其症状已经缓解，心电图和肌钙蛋白已经正常。
出院后，患者被转诊到一名过敏性疾病专科医生和一名医学遗传学顾问那里，并被告知要其随身携带便携式肾上腺素器。
本期心电病例来自MaximBen-Yakov团队，在线发表于年4月21日JAMACardiology。参考文献：JAMACardiol.Apr21.doi:10.1/jamacardio...专家简介
姜贺喜，男，硕士研究生，年毕业于锦州医科大学，毕业至今就职于锦州医院心内科三病区，医师，擅长冠心病（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛）、心力衰竭、心律失常、高血压病、心肌病、心肌炎等常见心血管疾病的诊治。年获得由美国心脏协会（AHA）颁发“基础生命支持治疗（BasicLifeSupport，BLS）证书”，熟练掌握成人CPR操作，多次担任院级成人心肺复苏大赛评委，目前已发表论文4篇，其中2篇被SCI收录，第一作者1篇（IF：1.），第二作者1篇（IF：19.），发表中文论文2篇。社会任职：辽宁省细胞生物学学会老年心脏病专业委员会理事，辽宁省中西医结合学会心病经方专委会委员。刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市11创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线