来源：医脉通
作者：刘严梁雨
增强CT可以发现非增强CT容易被忽略的细节，有助于临床诊断。但是，进行增强CT检查就不可避免地要应用到碘对比剂，随着增强CT检查数量的增加，碘对比剂的严重不良反应事件也明显增多，随之而来的医疗纠纷风险也相应增加。增强CT，想说爱你不容易。
案件回顾
年9月29日下午，医院行冠脉CT检查，应用碘普罗胺作为造影剂，检查完成后患者已经昏迷。CT室医生呼叫急诊室，在急诊室医生对患者进行了紧急抢救，经过治疗患者仍处于植物人状态。医院在对患者进行诊疗的过程中，违反诊疗常规，导致相应的损害后果，应承担相应的赔偿责任，故将被告诉至法院。
审理过程中，法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见指出：
1.主要过错：CT室未能在抢救中及时给予抗过敏药物
患者检查过程中，应用造影剂后出现“不舒服、恶心、心慌”后又出现颈面部及肩部皮肤发红，继而出现抽搐、吐白沫、血压测不到等临床表现，医方应考虑到可能为严重过敏反应，CT室立即通知急诊室准备抢救、吸氧外，应立即给予抗过敏药治疗，控制病情进一步发展。
2.院方检查前签署知情同意书尽到告知义务，无过错
检查可能出现因个人体质差异发生严重过敏反应，导致休克并出现呼吸循环抑制，而最终发生缺氧性脑损害的风险，检查前已经签署知情同意书，院方尽到告知义务。
3.患者复苏成功，急诊室抢救过程无过错
在急诊室抢救过程中，医方治疗恰当，患者经抢救成功复苏，此过程医方无过错。
4.从发生严重过敏反应到急诊室抢救的时间决定医方过错参与度
严重过敏反应发生在CT检查完成后，出现意识障碍到进入急诊室之前的准确时间无法作出准确判定：
（1）若患者从发生严重过敏反应到达急诊室抢救的时间为3分钟，鉴于医方在CT室抢救过程中存在一定缺陷，故患者发生过敏反应后所导致的一系列后果，与医方存在的过失之间存在轻微的因果关系，建议过失参与度为B级（参与度系数值为1%-20%）。
（2）若患者从发生严重过敏反应到到达急诊室抢救的时间为10分钟以上，则医方存在明显的过错，且该过错与患者损害后果之间存在因果关系，建议过失参与度为E级（参与度系数值为60%-90%)。
5.患者伤残等级属一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。
庭审过程中，从发生严重过敏反应到被送至急诊室抢救的时间成为了争议焦点，由于医方未能提供患者原始的扫描图像资料，致使鉴定机构无法确定患者检查结束时的具体时间，即无法确定患者发生严重过敏反应到进入急诊科之间的准确时间。患方提供了被告CT室技师所写的事发经过，该经过显示从患者检查完毕到急诊室医生将患者接走间隔10分钟。在此情况下，法院认定患者从发生严重过敏反应到被送至急诊室抢救的时间为10分钟以上。最终法院确认医方的责任比例为90%，赔偿患者各项损失共计万余元。
碘过敏反应有多可怕？
提到药物过敏，大家都不陌生，但是对于碘过敏还是警惕性不足，浙江卫视黄金眼节目就报道了一个相关的事件。
一位69医院就诊，住院准备接受膝关节置换手术，手术前家属多次和医生强调老人对碘过敏。在手术室准备麻醉时，患者告诉麻醉师自己对碘过敏。麻醉师回答，手术总要用碘的。于是，在静脉置管消毒时麻醉师用了碘消毒液，随后患者出现全身发热、呼吸困难、意识丧失，心率缓慢、血压测不到（图1）。经过抢救，患者转危为安。对于抢救及时得当家属是感谢的，但是对于忽略患者病史造成过敏后果家属表示要追责。
图1外用碘消毒剂导致过敏性休克病例
增强CT检查中应用的碘普罗胺注射液说明书指出：“使用本品的患者中发生的最严重的药物不良反应（在临床试验或上市后监测过程中已有威胁生命和/或致死性病例报告的）包括：过敏样休克、呼吸骤停、支气管痉挛、喉头水肿、咽水肿、哮喘、昏迷、脑梗塞、卒中、脑水肿、惊厥、心律失常、心跳骤停、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心动过缓、紫绀、低血压、休克、呼吸困难、肺水肿、呼吸功能不全和误吸。”
更可怕的是，“对含碘对比剂过敏或以前对含碘对比剂发生过反应的患者，发生重度反应的危险性增加。但是，这种反应是不规律和不可预测的。”
由于碘对比剂造成过敏反应根本无法预知，防不胜防，并且一旦出现过敏反应往往是严重的、致死性的，着实令人心生畏惧。而另一方面，患方并不能理解过敏反应的严重性和不可预测性，出现过敏反应后往往会认定药品不合格或操作有问题，成为纠纷隐患。
使用碘对比剂需要不需要皮试？
用药前的皮试能不能避免碘对比剂的严重过敏反应？答案是否定的。
尽管《临床用药须知》年版对含碘造影剂使用规定“用造影剂前可以做过敏试验”，但从版开始已将碘对比剂过敏试验相关内容删除，不同碘对比剂是否需要进行过敏试验请参照各自产品说明书。年发表的《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》》和《碘对比剂使用指南（第2版）》均不推荐使用前进行碘过敏试验。
搜索了几种碘对比剂的药品说明书，除了提醒要避免应用于有过敏史或过敏体质的患者以外，都没有需要进行皮试的规定。所以，碘过敏试验目前是不推荐进行的。虽然规定是如此，但是临床上还都在进行碘过敏试验，对避免过敏反应的作用不大，除此之外还有些心理安慰的价值。
如何避免碘对比剂过敏？
碘对比剂过敏是无法绝对避免的，最好的方法就是不用。不做增强CT就不用去面对随时可能出现的严重不良反应。这好像是个笑话，但医院在经历过碘对比剂严重过敏的病例后已经停止了增强CT检查，或限制检查的病例数，解决方案是将患者输送到还医院去。
如果仍旧不担心严重不良反应，要应用碘造影剂，那么需要注意以下几点：
1.细问病史排除掉高危患者
用药前需要详细采集患者现病史、既往史，注意询问患者是否有碘过敏或造影剂过敏病史，谨慎评估患者风险。可能引起速发型过敏反应的危险因素包括：
（1）造影剂过敏史；
（2）哮喘史；
（3）任何过敏性疾病史（过敏体质）；
（4）患有严重心肾疾病、血液病、代谢病（甲亢、糖尿病）;
（5）老年人；
（6）伴有脱水；
（7）服用β阻滞剂、精神类药物、白介素-2、二甲双胍者；
（8）肥大细胞增多症或喉部恶性肿瘤。
识别高危患者后，应认真评估风险，最好避免应用碘对比剂而改用其他检查方法，如果无其他替代方法，先要充分地知情同意，然后在密切监测下进行检查。
2.预防性应用激素可能无效
《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》指出高危患者可以采用预防性给予糖皮质激素类药物治疗，以减少严重过敏反应的发生。但有文献指出，目前没有证据表面预防性的使用激素可以减少致死性造影剂过敏反应。
3.尽量避免使用高渗离子型造影剂
尽量选择应用非离子型对比剂，使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比剂。最新研究发现，更换高渗离子型造影剂为低渗非离子型造影剂后，可使不良事件从21.4%降至1.7%，选择低渗或等渗碘对比剂可能是最佳选择。在用量上建议使用能达到诊断目的的最小剂量。
4.避免短时间内重复应用碘对比剂
如果确有必要重复使用，建议两次使用碘对比剂间隔时间为14天或以上。
5.给患者补充足够的液体
气温较高的环境下，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体入量。
6.检查前患者知情同意
由于碘对比剂过敏反应的不可预测性和诊断用药的特殊性，建议在使用前与患者及其家属或监护人签署“使用含碘对比剂患者告知并知情同意书”，告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项，并耐心解答患者及家属的疑问。
7.用药中、用药后密切观察
用药中应密切观察患者反应，严重反应的最初症状可能仅是轻微的过敏症状，必须马上停止继续使用造影剂；使用造影剂以后，至少监控患者30分钟，以观察迟发过敏反应。
如何应对可能出现的严重过敏反应？
如果在充分了解了碘对比剂可能在增强CT检查过程中导致严重过敏的严重不良反应后，仍旧能怀着一颗治病救人、舍我为人的仁心开展检查，那么建议应预先进行急救措施的训练和预备必需的抢救药物和器械以应付可能出现的严重反应。
1.备妥急救药品和器械
检查室内应常规备有急救设备与急救药品，并进行定期检查，确保治疗药物处于保质期内，所有设备的功能正常。急救药品和器械应包括但不限于：
（1）供氧装备和氧气面罩（成人和儿童规格）、吸引器、鼻/口腔导气管和（或）呼吸保护膜、“Ambu型”面罩和口罩（成人和儿童规格）并配有保护膜、静脉输液套管、注射器和针头（不同规格）。
（2）听诊器、血压/脉搏监测仪、脉搏氧饱和度仪、除颤器。
（3）治疗药物：肾上腺素、阿托品、β2受体激动剂气雾剂、苯海拉明、硝酸甘油、生理盐水/乳酸林格氏液、50%葡萄糖注射液。
2.有相应的应急预案并定期演练保证实施
医护人员应熟知如何治疗和抢救患者，必要时启动应急系统，迅速求助相关科室。心肺复苏团队的联系电话应明确公布并随时保持畅通。医院进行碘对比剂严重过敏导致心跳骤停的演练现场。
图2碘对比剂过敏的应急演练（观察病情，心肺复苏，转运，总结点评）
3.检查时密切监测、及时抢救
严重反应应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。检查前应保留静脉通路，在患者注射碘对比剂后应有掌握造影反应和处理技能的医护人员在场作严密观察，对反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。一般轻者不需处理，但要密切观察其发展，有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。重度反应如严重虚脱、知觉丧失、肺水肿、心脏停搏或心室颤动、严重心律失常和心肌梗塞等必须立即进行抢救。
“注意义务”——医院头上的一把刀
在医疗诉讼中，患方最常提到的就是“高度谨慎的注意义务”。有律师说，“注意义务”是悬在医院头上的一把刀，形容得特别贴切。医生是不是能够尽到了注意义务？关键是能不能证明自己尽到了注意义务是判断是否存在过失，是否需要赔偿的重要标志。
注意义务要求医生集中注意力、保持足够的谨慎，以认识到自己的医疗行为可能产生的后果，也就是“结果预见的义务”；仅仅尽到预见义务往往是不够的，还必须基于对其医疗行为产生的危险方式和危险程度作出充分的认识和估计，并为避免该危险的发生采取适当的措施，也就是“结果避免义务”。
作为一个医生，对可能发生的意外要事先预料到，并且要提前做好准备，一旦发生意外能够立即采取措施，避免不良结果的发生。感觉描述的不是人，是神。
在这种要求下，美国医生是怎样做的呢？大量的检查！高昂的医疗费用。有媒体报道，一韩国游客的孩子在美国急诊观察3小时喝了一杯牛奶就收费1.8万美金。其中费用主要是包括创伤激活费。创伤激活费是指“在急诊室中，医院里精英医疗团队耗费大量人力物力抢救病危患者所产生的费用。”
“因为我医院最优秀的外科医生、麻醉师、护士。让他们24小时待命费用昂贵。每天都要接诊不同的急诊病例：车祸、枪击等等，需要消耗巨大人力物力。”
于是，我好像有点儿明白了，为什么大部分的医疗纠纷患方都能获得赔偿，因为确实没有尽到注意义务。做增强CT如果尽到注意义务应该是这样的：
1.检查前进行全身体检，筛查可能存在的高危因素，一旦发现可能存在的隐患——不能做！
2.就算是没有任何高危因素也要详细告知风险，能不做就别做，如果患者仍旧哭着喊着要检查，那么签署风险告知书、知情同意书。
3.检查时患者开通静脉通路，密切监测，抢救小组携带抢救仪器、药品陪护在旁，随时准备开始心肺复苏，ICU病房留好床位，随时准备接收发生不良反应的患者。各专业组专家随时待命，准备投入抢救工作中。
4.为了避免患者在急救后仍旧是个植物人，家属纠纷可能导致医药费无人负担，至少先交纳百八十万的住院押金。
突然想明白了，为什么国外的急诊科能够留住优秀的医学人才，而国内急诊科医生快要跑光，医院需要指派、轮转才能解决急诊科值班问题。医院没有能力给急诊大量的投入，以保证急诊科高效、高水平运行，医院，因为这医院。
当医政部门对急诊提高要求的时候，是否想到了钱从哪里来？高风险、多纠纷、低收入的地方，还要高素质、高水平的医务人员足量配备，各种抢救仪器、设备一应俱全……
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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