赵嫣红1,3徐韬1,3郑静1,3张晨2,3徐子锋1,3
1上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科；2上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院科教科；3上海市胚胎源性疾病重点实验室
国际麻醉学与复苏杂志,,42(06):-.
DOI：10./cma.j.cn--
基金项目
医院发展中心科技创新项目（SHDC）；
上海交通大学中国医学科学院创新单元（RU）；
中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（?I2M?5?）
ORIGINALARTICLES
本前瞻双盲序贯研究旨在确定为预防腰硬联合麻醉后低血压而静脉推注去氧肾上腺90%有效剂量（ED90），并观察其可行性。
1资料与方法
根据BiasedCoinup?down序贯法依次对40例择期行剖宫产的产妇进行前瞻性双盲序贯研究。
入选标准：年龄22~40岁、单胎、头位、足月（孕周≥37周）、ASA分级Ⅱ级、行择期剖宫产、术前签署知情同意书。排除标准：存在腰硬联合麻醉绝对和相对禁忌证，对局部麻醉药物及去氧肾上腺素过敏，合并严重心肺疾病，ASA分级Ⅲ、Ⅳ级，术前发现胎儿宫内窘迫、胎儿畸形或者多胎妊娠情况以及行急诊剖宫产的产妇。产妇拒绝同样被排除。
蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因10.5mg和芬太尼10μg复合硬膜外注射2%利多卡因5ml后，观察产妇对不同去氧肾上腺素剂量的反应。主要观察指标为胎儿娩出前维持产妇SBP不低于基础值80%所使用去氧肾上腺素的剂量。次要观察指标包括头晕、胸闷、恶心、呕吐、心动过缓、补救性使用去氧肾上腺素、追加阿托品、继发性高血压的发生情况、去氧肾上腺素总量、最高麻醉阻滞平面、脐带动脉和静脉血血气分析、新生儿1minApgar评分、新生儿5minApgar评分。应用Isotonic回归分析估计ED90及其95%CI。
2结果
2.1 产妇一般情况
共88例进行择期剖宫产术的产妇参与本研究。其中42例被排除，包括不符合入选标准产妇25例、拒绝参与本研究的产妇12例、SBP高于mmHg的产妇5例，共46例产妇入组。研究中，麻醉平面未达到T6水平的产妇2例、不愿意配合的产妇1例、静脉推注错误剂量去氧肾上腺素的产妇2例、无创血压测量失败的产妇1例，共6例再次被排除。最终共计对40例产妇的数据进行统计分析。产妇的一般情况见表1。
2.2 产妇对不同剂量去氧肾上腺素反应及ED90
连续40位产妇对预防性使用不同剂量去氧肾上腺素的反应见图1。产妇对各剂量去氧肾上腺素的反应以及相邻合并算法调整的反应见表2。使用Isotonic回归计算出使用去氧肾上腺素预防产妇低血压ED90的剂量为.5μg（95%CI.44~.33μg）。
2.3 产妇结局
共6例产妇在预防性应用去氧肾上腺素后仍发生低血压，发生率为15%；1例产妇在推注去氧肾上腺素60μg后出现头晕，发生率为2.5%；2例产妇出现恶心，发生率5%。4例有胸闷症状的产妇中，3例出现麻醉后低血压，1例预防性应用去氧肾上腺素μg未发生低血压；2例产妇预防性应用去氧肾上腺素μg后发生继发性高血压，发生率为5%，此两例产妇在未用药的情况下，血压短时间内恢复至基础值；2例产妇主诉恶心症状；所有产妇均未发生呕吐及心动过缓；发生低血压的6例产妇均额外补救性使用去氧肾上腺素，发生率为15%，其中5例产妇补救性推注去氧肾上腺素1次，另1例产妇需要补救性推注去氧肾上腺素2次，去氧肾上腺素总量80~μg；最高麻醉阻滞平面T1~T6，中位数T3（T2，T4）；胎儿娩出前总补液量~ml，中位数ml（，ml）。
2.4 新生儿结局
表3为新生儿结局。2例新生儿脐动脉血pH7.20；1例新生儿的1minApgar评分为8分，其他新生儿1minApgar评分都大于8分，所有新生儿5minApgar评分均为10分。
3讨论
本研究通过BUCD序贯法和Isotonic回归分析计算出的预防腰硬联合麻醉后低血压的去氧肾上腺素ED90的推注剂量为.5μg（95%CI.44~.33μg）。且预推注ED90剂量的去甲肾上腺素后，根据产妇血压变化间断推注去氧肾上腺素80μg，可以有效预防和治疗产妇腰硬联合麻醉后低血压。
本研究将给药方式改为预静脉推注去氧肾上腺素ED90剂量后间断推注去氧肾上腺素，结果显示采用此种给药方式后在胎儿娩出前总去氧肾上腺素剂量要远小于上述研究。在本研究中，去氧肾上腺素的推注时机为鞘内注射后2~3min，即待产妇腰硬联合麻醉蛛网膜下腔给药后取平卧位，再通过硬膜外导管推注试验剂量后预防性给予去氧肾上腺素。更为重要的是，本研究中预防性推注去氧肾上腺素前均由麻醉医师测试麻醉平面并确认有良好的麻醉效果。因此，本次研究中继发性高血压发病率为5%，远低于以上两项研究。由此可以推断，预防性推注去氧肾上腺素预防产妇低血压的给药时机极为重要。
本研究中，虽然观察到有5例产妇在静脉推注去氧肾上腺素后出现心率下降，但是最低心率均高于50次/min，且产妇心率能迅速恢复至基础值，所有5例产妇均未应用阿托品或麻黄碱纠正心率。究其原因，可能有两点：第一，也是最主要原因，可能与去氧肾上腺素给药时机有关。本研究的给药时机使继发性高血压的发生率下降，从而导致去氧肾上腺素引起的反射性心率减慢的发生率也相应减少。第二，预防性使用去氧肾上腺素可以保证产妇在胎儿娩出前循环稳定，从而减少因低血压引起的心肌灌注不足致使产妇心动过缓的发生率降低。
综上所述，预防剖宫产腰硬联合麻醉后产妇低血压所需静脉推注去氧肾上腺素ED90剂量为.5μg（95%CI.44~.33μg），为了便于临床运用推荐首次静脉推注去氧肾上腺素μg预防腰硬联合麻醉后低血压。本研究证实预推注去氧肾上腺素可以安全用于产妇剖宫产术中低血压发生的预防，显著降低产妇低血压的发生率，并可使新生儿出现良好结局。此外，心动过缓、继发性高血压等不良反应发生率显著降低。该研究结果有望对去氧肾上腺素在产科麻醉的使用提出新思路，并且有助于进一步推广预防性推注去氧肾上腺素在产科中的使用。
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