MANG
芒
ZHONG
种
June
06.05
芒种是农历二十四节气中的第9个节气，对中国大部分地区来说，芒种一到，夏熟作物要收获，夏播秋收作物要下地，春种的庄稼要管理，是一年中最忙的季节。
晕厥因其涉及疾病种类多、诊断过程复杂等原因，一直是内科中最难诊治的疾病之一。其中自主神经调节紊乱、血管舒缩障碍是晕厥的主要病因之一。除病史和体格检查外，直立倾斜试验辅助诊断也非常重要，但目前仍有很多医师对该方法操作方法、诊断标准、适应症及禁忌证认识不足，本文总结最新直立倾斜试验标准操作流程，供大家学习。适应症
①评估不明原因反复发作的晕厥；
②高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业），或无器质性心脏病反复发生晕厥，或虽然存在器质性心脏病，但心原性晕厥的可能已经被排除；
③明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度；
④鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥；
⑤鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫；
⑥评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。
操作方法
①停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食，检查前空腹4h，建立静脉通路，连接血压心电监护仪，同时准备好多巴胺及去甲肾上腺素等抢救药品和器械；②保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20℃~25℃）；③在倾斜开始前应至少平卧10min；④倾斜角度迅速升至70°；⑤基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45min，每5分钟监测1次血压、心率、心电图及临床表现；⑥在倾斜状态下舌下含服硝酸甘油，固定剂量~μg（国产硝酸甘油0.5mg,3/4片），最长持续时间20min；⑦直立倾斜状态下给予异丙肾上腺素时，从1μg/min开始，每5min增加1μg/min，至3μg/min，使平均心率超过基线水平的20%~25%，最快心率不得超过次/min,最长持续时间20min，试验床迅速放平；⑧在倾斜过程中连续监测血压、心率变化。（1）成人阳性反应1型为混合型:晕厥时心室率不低于40次/min或低于40次/min时间＜10s伴有或不伴时间＜3s的心脏停搏，心率减慢前血压下降；2A型为心脏抑制型无心脏停搏：心室率低于40次/min时间≥10s，但无≥3s的心脏停搏，心率减慢前血压下降；2B型为心脏抑制型伴心脏停搏。心脏停搏≥3s，血压下降在心率减慢前或与之同时出现；3型为血管抑制型：收缩压＜60～80mmHg或收缩压或平均血压降低≥20～30mmHg，晕厥高峰时心率减慢≤10%；4型为体位性心动过速综合征：直立倾斜试验10min内心率较平卧位增加≥30次/min，收缩压下降20mmHg（即排除直立性低血压）。（2）儿童阳性反应1型为血管迷走性晕厥：直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：①血压下降，②心率下降（4～6岁＜75次/min，7～8岁＜65次/min，8岁以上＜60次/min），③窦性停搏代之交界性逸搏心率，④一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏；2型为体位性心动过速综合征：直立倾斜试验10min内心率较平卧位增加≥40次/min和（或）心率最大值达到标准（6～12岁≥次/min，13～18岁≥次/min），同时收缩压下降＜20mmHg，舒张压下降＜10mmHg；3型为直立性低血压：直立倾斜试验3min内收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，心率无明显变化；
4型为直立性高血压：直立倾斜试验的3min内收缩压增加≥20mmHg和（或）舒张压较平卧位增幅达到标准（6～12岁≥25mmHg；13～18岁≥20mmHg），或血压最大值达到标准（6～12岁≥/90mmHg，13～18岁≥/90mmHg）。诊断标准
①出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥；②无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥；③无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性直立性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压。禁忌证及注意事项
（1）禁忌证：①严重冠脉狭窄、左心室流出道梗阻和脑血管狭窄、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、妊娠；②使用异丙肾上腺素激发时除上述禁忌证外，尚包括未控制的高血压、已知有严重心律失常；③使用硝酸甘油激发时包括青光眼、低血压。（2）注意事项：①持续监测心电图和血压，备好抢救措施；②直立倾斜试验阳性不能排除心脏性晕厥存在；③75岁以上患者慎做。医生介绍
张宝美住院医师
硕士研究生，从事心血管疾病研究，擅长冠心病、心力衰竭、先天性心脏病诊疗。供稿张宝美·编辑
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