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寒冷伤害并非罕见
美国国家体育教练协会NATA于年11月发表“环境冷伤害的立场声明”指出：寒冷伤害是在体育锻炼或运动赛事期间身体暴露于寒冷环境中的常见结果。许多人会在寒冷，潮湿或多风的环境（或这些因素的组合）中从事体育锻炼和参与运动赛事，从而使自己处于遭受寒冷伤害的风险中。
这些伤害的发生取决于两个主要因素的组合：
1.空气或水的温度低（或两者兼有）；
2.由于肢体局部暴露于冷空气或表面中，风对人体保持正常体温能力的影响。
02
身体散热机制
人体通过4种机制向环境散发热量：辐射，对流，传导和蒸发。只要懂得操纵环境或衣服(或两者)，便可将热量损失降至最低。
01
辐射是通过长波(红外线)辐射直接散发到环境中的热量。风，湿气和其他因素不会影响它，夜晚的辐射热损失最大，尤其是在没有月亮或云层的情况下。身体裸露的表面，尤其是头部，面部，颈部和手部，也会增加辐射热损失。由于皮肤温度较低，通过裸露的皮肤散失的热量可占人体在静止状态下所有热量散失的50％至65％。
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对流是通过空气或水在皮肤上移动而散失热量。人体在皮肤附近保持一薄层温暖空气，称为边界层。对流提高了蒸发热损失的速率，空气在皮肤上流动会把此温暖空气层移去，替换为冷空气层。空气的运动可能来自风，也可能来自人的运动，例如跑步。根据空气在皮肤上的流动速度，对流热损失可大可小。对流热损失的估计值是风冷系数，所穿衣服的数量和绝缘性能可能会减少或加剧对流热损失。
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传导是通过直接与寒冷表面接触而散失的热量。在湿环境(雨，雪或浸水)或湿衣服中，湿气都会加剧传导，使湿衣服的热量损失最多增加5倍，而浸水的热量损失最多增加25倍。正确选择衣服，鞋类，层次可以大大减少传导性热损失,皮下脂肪储存也有助于减少传导性热损失。传导和对流的热损失通常约占所有热损失的15％。
04
蒸发引致的热损失约占总数的15％到25％，并且通过呼吸和皮肤裸露而产生。减少呼吸所产生的蒸发热损失几乎无能为力，因为环境空气进入呼吸道时必须将其加热至核心温度并加湿至％。然而，像导热损失，从皮肤和出汗损失可以透过衣服和活动水平来控制。
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失温病理生理学
失温(低温症/体温过低)是常见的寒冷伤害，会在寒冷干燥或寒冷潮湿的环境中发展，可能在数小时内缓慢出现或突然出现。通常，缓慢出现的失温发生在陆地上较多，而突发的失温是由于冷水浸泡或暴露在冷雨中而引起。
人体散发热量的速度超过了散发热量的速度，核心体温开始下降。很多人会把失温与极低温度相关联，但也可能例外。在年波士顿节日马拉松比赛中，环境温度约为50°F(10°C)，但仍有20％跑者在终点线医疗站被诊断为失温。在年的波士顿马拉松比赛中，环境温度高达76°F(24°C)，也有75位跑者(占参赛者的1.3％)需要进行失温治疗。
失温是由于人体无法维持正常的体温，导致神经系统，心血管系统，呼吸系统和肾系统的功能发生变化。
在暴露寒冷期间，中枢神经系统易患上抑郁症。通常表现为运动功能(例如笨拙，手指灵活性丧失，口齿不清)，认知(例如混乱，决策不力，记忆力减退)和意识水平的变化。当核心体温降至95°F(35°C)以下时，中枢神经系统功能发生重大变化，并随着核心体温持续下降而呈线性下降。在低于92.3°F(34°C)时，脑功能出现异常，并在68°F(20°C)至66°F(19°C)时停止。
心血管系统功能改变表现为最初是心动过速，然后是心动过缓。心率下降是由于心脏起搏细胞的去极化减少所致。其他变化包括心肌需氧量增加，动脉压和心输出量降低。在心电图检查中，随着PR，QRS和QT间隔时间的延长，传导系统的变化是显而易见的。心律不齐(包括室颤)和心搏停止会在核心体温低于77°F(25°C)时发生。
肾脏系统通过排泄大量肾小球滤出液对暴露寒冷作反应，由于外周血管收缩令中央容积增加，随着中央循环的超负荷，可能会出现利尿作用以平衡液位。这些肾脏反应常发生在休息和轻度活动期间，而冷水浸泡更可以使尿量进一步增加正常值的3.5倍。
呼吸系统通过最初产生过度换气对暴露寒冷作反应，之后通气速率会随着核心体温下降而逐渐降低，在核心体温低于86°F(30°C)时每分钟只有5到10次呼吸。二氧化碳的产生也可减少50％，这可能导致呼吸性酸中毒。这些呼吸反应常发生在休息和轻度活动期间。
注意：暴露于寒冷环境中，患者开始产生冷应激反应，这是正常警报反应，并不是失温。患者会感到冷和颤抖，颤抖是由皮肤冷却触发的，它是防止体温过低的一种机制。
04
失温的程度分级
传统上，失温定义为核心体温(中心温度)降至95°F(35°C)以下且身体无法正常运行的状态，大多数指南会根据核心体温把失温分为轻度，中度或重度。不同的文献对失温的程度有不同定义，试举例列表如下：
野外医学会WMS表示，有专家主张再加一类别，在75°F(24°C)至68°F(20°C)定为深度失温，在这范围内，心脏骤停的可能性很高，存活机会也较低。
根据核心体温对失温作标准分类是与体温调节系统的状态有关。从35°C到32°C，作为调节体温的颤抖控制仍是有效，并因核心体温降低而增加，随着身体进一步变冷，虽然仍能保持颤抖，但通常效果不佳。低于32°C，温度调节的效果会降低，并且只有在添加外部热量的情况下才可能重新回温。当核心体温度降至32°C以下时，意识水平下降。低于28°C时，大多数患者失去知觉且不发抖，并且发生室颤或心搏停止的风险很高。
尽管指南使用核心体温对失温进行分类，但在院外环境中，测量核心体温并非一定可行，因为未必所有体温计可量度到低读数。加上国际上没有统一准则，核心体温不应成为评估失温的唯一依据，野外医学会推荐使用其他依据,包括：意识水平，警觉性，颤抖强度，身体机能和心血管稳定性(取决于血压和心律)，作辅助评估。
05
现场决策辅助工具
野外医学会开发了简化的“寒冷卡”ColdCard”，方便现场使用。卡的正面印上“评估寒冷患者”指引，背面印上“照顾寒冷患者”指引。此决策辅助工具旨在方便不同医学培训水平的响应者在院外环境中评估和治疗失温患者。因个体对寒冷的反应不同，并非每个失温患者都表现出所有体征和症状。
06
不同程度失温的表现及处理
01
冷应激，并非失温
表现：
意识清醒，活动正常(其后开始减弱)，颤抖，有警觉性。
处理：
1.减少热量散失(加穿干衣服)；
2.给予高能(卡路里)食品或饮料(帮助维持颤抖并维持新陈代谢的热量产生)；
3.四处走动/运动来热身。
02
轻度失温
表现：
有意识，活动减弱，颤抖，有警觉性。
处理：
1.轻柔地处理，不要大动作振动患者，造成寒冷血回流心脏引起窒颤；
2.安置患者坐下或平躺最少30分钟；
3.隔绝或屏障；
4.给上躯干加热；
5.给予高能(卡路里)食品或饮料(帮助维持颤抖并维持新陈代谢的热量产生)；
6.监测最少30分钟；
7.如果没有改善需撤离。
03
中度失温
表现：
有意识，活动减弱，颤抖减弱(其后停止颤抖)，失去警觉性。
处理：
1.轻柔地处理，不要大动作避免振动患者，造成寒冷血回流心脏引起窒颤；
2.安置患者平躺；
3.不可站立/行走；
4.切勿给予饮食；
5.隔绝或屏障；
6.给上躯干加热；
7.医务人员可用温暖的静脉注射液(40°C-42°C)补充体液容量；
8.小心撤离。
04
严重失温
表现：
冰冷及意识丧失便假设为严重失温。
处理：
1.跟中度失温处理相同，及
a.如果没有明显的生命体征，则用60秒检查呼吸/脉搏(或由医务人员使用心脏监护仪评估心脏功能)；
b.如果没有呼吸/脉搏，开始心肺复苏；
2.尽快撤离(在治疗和/或后送过程中，请持续监测生命体征并做好复苏术准备)。
07
在寒冷环境的建议物资
搜救/响应小组在寒冷环境的建议物资
●1张防水布或塑料布tarporplasticsheet，用于在睡袋外设防潮层
●1张绝缘接地垫insulatedgroundpad
●1个连帽睡袋或毯子hoodedsleepingbagorblanket
●1张塑料或箔纸(2米X3米)plasticorfoilsheet，放在睡袋内用作蒸气屏障
●1个热源heat(每个小组成员)，例如：温水瓶，加热贴
08
失温患者的包裹法
●干燥或润湿的衣服：保留在患者身上；
●非常湿的衣服：如果避难所/输送小于30分钟的路程，立即包裹；如果避难所/输送超过30分钟的路程，则应保护患者免受环境影响，脱下湿衣服并包裹；
●避免烧伤：在患者胸前及腋下放置热源applyheat，将薄物料放在热源和皮肤之间(避免热源直接接触皮肤)，每小时检查一次皮肤是否发红；
●按图中绿色圈数字次序包裹患者。
09
急救毯的使用
急救毯/保温毯来自于美国宇航局的技术，所以常被称为太空毯。生产者通过沉淀气态铝到塑料薄膜上，制造这种很薄、可折迭的和能够热反射的薄毯，能反射约80-90%的体温，防止身体的热能辐射出去。它也能防风，所以将它整体的包裹身体，可以防止热量被流动的空气带走。它又防水，所以当其围住身体时，可以增加身体及太空毯之间空气的相对湿度，避免蒸散作用的产生，所以同时阻止蒸发和对流热损失。
急救毯是一种被动取暖方式，只适用于仍颤抖的失温患者。保温用银色的那面包裹患者，如果两面都是银色，那么比较亮的那面在里。
急救毯也会帮人体「传导」，由于它很薄，如果与冰冷地面接触，热能仍会藉传导损失。所以你休想包着急救毯直接躺在水泥地或雪地上睡觉！
10
失温下的心肺复苏
美国心脏协会于年指南中提出严重失温(核心温度86°F(30°C）与关键身体机能的明显下降有关，这可能会使患者在初步评估时临床上看起来已经死亡。除非患者出现明显死亡(例如:僵死，身体分开半截，身首异处)，否则应启动生命支持程序。
当患者失温时，其脉搏和呼吸频率可能变慢或难以检测，甚至心电图也可能显示心搏停止。如果失温患者没有生命迹象，请立即开始心肺复苏术。
如果存在无脉室速VT或室颤VF，应尝试除颤。如果在一次电击后VT或VF仍然存在，根据标准BLS流程并结合预热策略执行进一步的除颤尝试是合理的。
为防止核心热量进一步损失，请把患者湿衣服脱下，并保护患者免受其他环境因素影响。在提供BLS的同时，在可行的情况下，应尝试替患者复温。
11
救援人员安全至关重要
在救援过程中，救援人员的安全是重中之重。现场可能不安全进入，或营救中的人员可能只允许短暂进入。除非有明显的致命伤害，否则救援人员可能需要在决定进行复苏之前将患者转移到安全的地方。
执行救援失温患者任务的搜救队员，多半也是在大风大雨下出勤执行任务，搜救队员也会有失温的风险。年，台湾发生的三叉山事件，就是搜救队在恶劣天气下，造成重大伤亡的悲惨事件。
野外救援失温患等同用整队搜救队员的命来拼一条人命，非常艰巨，非常危险，非常伟大，作为意外现场的响应者,必须留意自身的安全和健康。
图文来自网络，致敬原作者，如侵联删。
本期作者
陈恒生老师香港特别行政区政府注册安全主任，美国紧急护理和安全学院体育运动急救导师、美国紧急护理和安全学院宠物急救课程导师、同时是美国心脏协会(AHA)和欧洲复苏委员会（ERC)医院急救培训中心医疗应变医疗小组培训课程导师；广东省应急救护志愿者培训基地、广东省医疗辅助志愿服务总队急救和安全技术顾问、粤美特慈善基金会志愿者教官，安迅应急顾问。
参考文献
●NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:EnvironmentalColdInjuries()
●Part12:CardiacArrestinSpecialSituationsAmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare
●WildernessMedicalSocietyClinicalPracticeGuidelinesfortheOut-of-HospitalEvaluationandTreatmentofAccidentalHypothermia:Update
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