心脏骤停作为ECMO的重要适应症，无论对哪个临床科室都是医师最不愿意碰到的，停搏后如何恢复，恢复后又如何纠正各组织器官的缺血，这些都是临床中困扰我们的难题。今天分享一篇学术性文章，从心脏骤停复苏后血流动力学的角度着手，跟大家探讨一下临床上如何更好、更科学的运用ECMO这一“神器”去守护患者。
近些年随着我国急救医疗体系的完善和心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）技术的提高，患者发生心脏骤停（cardiacarrest,CA）经最初CPR后恢复自主循环（returnofspontaneouscirculation,ROSC）成功率有所提高，但出院存活率仍然很低。即使在医疗技术较发达的北京地区，院外发生的因心源性病因导致CA患者中，被急救人员发现时也仅有7.7%存在可除颤心律，只有5%能ROSC，4.2%存活住院，而存活出院的仅占1.3%。影响ROSC患者预后的主要因素是CA后综合征，包括伴随循环休克的心肌功能障碍，伴随凝血系统激活的系统性炎症，不断进展的脑损伤以及持续存在的病理学变化。复苏后心肌功能障碍是导致患者早期死亡的主要原因之一，其中机械因素包括严重的心肌收缩力损伤和心肌舒张功能不全；电生理因素包括各种心律失常，甚至交感电风暴。这些因素引起血流动力学不稳定，最终可能导致多器官功能衰竭。CA患者存在复苏后心肌功能障碍的同时，也常并存低血压和组织微循环低灌注状态，并将持续数天。对复苏后患者进行严密的血流动力学监测和通过各种药物、器械等手段维持血流动力学稳定，是改善患者远期生存率的关键环节。ROSC后目标温度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）是被临床证实能提高CA后昏迷患者的生存率，改善神经功能预后的措施。TTM治疗期间低温对血流动力学的影响有其特殊的表现。笔者希望通过制定CPR后血流动力学管理专家共识，与国内同道共同维护CA患者的重要脏器组织灌注，改善患者预后。1CA-ROSC后血流动力学变化1.1?复苏后心功能障碍CA患者复苏后早期就会出现心肌功能障碍，而这种暂时性心肌功能障碍是可逆的。患者CA-ROSC后24h内心排指数出现下降，一般2~3d开始恢复，但完全恢复可能需要更长的时间。Laurent等研究表明，在例院外CA后心肌功能障碍患者中，有49%表现为心动过速与左心舒张期末压增高，复苏后6h出现血压下降（平均动脉压75mmHg，1mmHg=0.kPa）与心排血量减少[心脏指数2.2L/(min·m2)，复苏后8h心脏指数降至最低点]。与死亡患者相比，存活出院的患者在ROSC后24h内的左室射血分数较高。有研究表明，在ROSC后24h心肌功能即有明显改善，72h几乎完全转为正常。但也有研究发现，患者在ROSC后射血分数经历了一个比较缓慢的恢复过程（数周至数月不等）。这可能与CA患者复苏持续的时间以及原发基础疾病等因素有关。CA的持续时间越长，期间的肾上腺素使用量越多，也会进一步加重复苏后心肌功能障碍。应用正性肌力药物可以改善复苏后心肌功能障碍已经在临床和动物实验中得到验证。推荐意见1：CA患者在ROSC后会出现的暂时性、可逆性的心肌功能障碍，可以选择应用正性肌力药物改善心功能。1.2?复苏后低血压CA患者ROSC后血压变化个体差异很大，一般表现为一过性升高而后进行性下降的过程。ROSC即刻心率加快与血压升高，可能与血清儿茶酚胺一过性升高有关。CA会导致机体应激反应，产生大量儿茶酚胺，但CA时机体血流基本停止，机体产生的儿茶酚胺不能进入血液循环，当ROSC后大量儿茶酚胺入血，会出现短时的血压心率升高。而儿茶酚胺的半衰期很短，当合并复苏后心肌功能障碍时会进一步导致血压下降。有一研究表明，在入住ICU的例成年CA患者中有47％的患者存在低血压（收缩压90mmHg），到达ICU后1h内收缩压90mmHg的患者，存活出院的可能性较低，神经功能恢复也较差。Kilgannon等对CA患者复苏后的前6h内每15min进行无创血压测量，当对存活和死亡患者进行比较时，具有良好神经功能结局患者的时间加权平均动脉压阈值为（83±13）mmHg，显著高于具有不良神经功能结局的患者的（77±18）mmHg，差异有统计学意义（P=0.）。这些数据揭示低血压与不良神经功能结局之间存在强烈的关联。推荐意见2：CA-ROSC后低血压与患者远期不良预后密切相关，尽早积极纠正低血压可以改善预后。1.3?复苏后微循环障碍微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环,是循环系统中最基本的结构和功能单位。微循环血流的充足灌注是机体细胞存活和组织器官维持正常功能的必要条件。微循环监测常常被用于危重患者，在脓毒症方面研究较广，但在CPR的研究中也得到了应用。采用先进的正交极化光谱成像和侧流暗视野成像技术,可床旁直接观察和分析复苏后微循环变化。Omar等针对复苏后微循环进行评价，与健康人相比，CA-ROSC后患者舌下微循环血流指数明显下降，而且24h微循环血流指数与神经功能预后明显相关。ROSC后由于大脑缺血缺氧损伤导致自我调节受损以及颅内压升高，需要通过升高平均动脉压来增加脑灌注。为了使平均动脉压保持在65mmHg以上来维持脑和心脏灌注，血管活性药物常被过量应用。然而有研究表明平均动脉压与微循环血流没有明显相关，应用血管升压药提升血压虽然可以得到较好的血流动力学参数，但并不改善甚至可能加重微循环灌注障碍。所以，