重症肌无力(MG)是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳,活动后症状加重,经休息和胆碱酯酶抑制剂(ChEI)治疗后症状减轻。发病率为(8~20)/10万,患病率为50/10万,我国南方地区发病率较高。
一、病因
重症肌无力是获得性自身免疫性疾病,主要与自身抗体介导的突触后膜AChR损害有关。
二、临床特征
本病可见于任何年龄，小至数月,大至70~80岁。发病年龄有两个高峰:20~40岁发病者女性多于男性,约为3:2;40~60岁发病者以男性多见，多合并胸腺瘤。少数患者有家族史。常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等,有时甚至可以诱发重症肌无力危象。
1.受累骨骼肌病态疲劳
肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻。肌无力于下午或傍晚因劳累后加重,晨起或休息后减轻,此种波动现象称之为“晨轻暮重”。
2.受累肌的分布和表现
全身骨骼肌均可受累,多以脑神经支配的肌肉最先受累。肌无力常从-组肌群开始,范围逐步扩大。首发症状常为一侧或双侧眼外肌无力,如上睑下垂、斜视和复视,重者眼球运动明显受限,甚至眼球固定,但瞳孔括约肌不受累。面部肌肉和口咽肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容;连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难;说话带鼻音、发音障碍。累及胸锁乳突肌和斜方肌时则表现为颈软、抬头困难,转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端无力为重,表现为拾臂梳头、上楼梯困难,腱反射通常不受影响,感觉正常。
3.重症肌无力危象
指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难,需用呼吸机辅助通气,是致死的主要原因。口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象,诱发因素包括呼吸道感染、手术(包括胸腺切除术)精神紧张、全身疾病等。心肌偶可受累,可引起突然死亡。大约10%的重症肌无力出现危象。
4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效
这是重症肌无力一个重要的临床特征。
5.病程特点
缓慢或亚急性起病,也有因受凉、劳累后病情突然加重。整个病程有波动,缓解与复发交替。晚期患者休息后不能完全恢复。多数病例迁延数年至数十年,靠药物维持。少数病例可自然缓解。
三、诊断
MG患者受累肌肉的分布与某一运动神经受损后出现肌无力的范围不相符合,临床特点为受累肌肉在活动后出现疲劳无力,经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可以缓解,肌无力表现为“晨轻暮重”的波动现象。结合药物试验、肌电图以及免疫学等检查的典型表现可以作出诊断。另外,还应该行胸腺CTMRI检查确定有无胸腺增生或胸腺瘤,并根据病史、症状、体征和其他免疫学检查明确是否合并其他自身免疫疾病。下述试验有助于MG的诊断:
1.疲劳试验(Jolly试验)
嘱患者持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂,休息后恢复则为阳性。
2.抗胆碱酯酶药物试验
(1)新斯的明试验：新斯的明0.5~1mg肌内注射,20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性。可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应(瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗腹痛、腹泻和呕吐等)。
(2)腾喜龙试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml,静脉注射2mg,观察20秒,如无出汗唾液增多等不良反应,再给予8mg,1分钟内症状好转为阳性,持续10分钟后又恢复原状。
四、治疗
1.药物治疗
(1)胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶,减少ACh的水解而减轻肌无力症状。成人每次口服溴吡斯的明60~mg,3~4次/日。应在饭前30~40分钟服用,口服2小时达高峰,作用时间为6~8小时,作用温和、平稳,不良反应小。辅助药如氯化钾、麻黄碱可加强胆碱酯酶抑制剂的作用。
(2)肾上腺糖皮质激素：可抑制自身免疫反应,减少AChR抗体的生成,适用于各种类型的MG。
(3)免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受,或因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素者。应注意药物不良反应如:周围血白细胞、血小板减少,脱发,胃肠道反应，出血性膀胱炎,肝、肾功能受损等。
(4)禁用和慎用药物：氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等可加重神经肌肉接头传递障碍;奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性;另外吗啡、地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物也应禁用或慎用。
2.胸腺治疗
可去除患者自身免疫反应的始动抗原,减少参与自体免疫反应的T细胞、B细胞和细胞因子。适用于伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者;伴胸腺瘤的各型重症肌无力患者;年轻女性全身型MG患者;对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。约70%的患者术后症状缓解或治愈。
3.血浆置换
通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆,能清除MG患者血浆中AChR抗体、补体及免疫复合物。每次交换量为ml左右,每周1~3次,连用3~8次。起效快,但疗效持续时间短，仅维持1周至2个月,随抗体水平增高而症状复发且不良反应大,仅适用于危象和难治性重症肌无力。
4.大剂量静脉注射免疫球蛋白
外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断。
5.危象的处理
危象指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难,甚至危及生命。须紧急抢救。危象分三种类型:
(1)肌无力危象：为最常见的危象,疾病本身发展所致,多由于抗胆碱酯酶药量不足。如注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻则可诊断。
(2)胆碱能危象：非常少见，由于抗胆碱酯酶药物过量引起,患者肌无力加重，并且出现明显胆碱酯酶抑制剂的不良反应如肌束颤动及毒蕈碱样反应。可静脉注射腾喜龙2mg,如症状加重则应立即停用抗胆碱酯酶药物,待药物排除后可重新调整剂量。
(3)反拗危象：由于对抗胆碱酯酶药物不敏感而出现严重的呼吸困难,腾喜龙试验无反应,此时应停止抗胆碱酯酶药,对气管插管或切开的患者可采用大剂量类固醇激素治疗,待运动终板功能恢复后再重新调整抗胆碱酯酶药物剂量。
危象是重症肌无力患者最危急的状态,病死率为15.4%~50%,随治疗进展病死率已明显下降。不论何种危象,均应注意确保呼吸道通畅,若早期处理病情无好转时,应立即进行气管插管或气管切开,应用人工呼吸器辅助呼吸;停用抗胆碱酯酶药物以减少气管内的分泌物;选用有效、足量和对神经-肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染;给予静脉药物治疗如皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白;必要时采用血浆置换。
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