心血管问题天天“3·15”......（四）
心动过缓、窦性停搏≠就要装起搏器
核心提示：本系列的目的，是站在大多数从事临床心血管疾病工作同行的角度，为患者提供一些明智的科普。
心动过缓、窦性停搏是最容易被过度检查、过度诊断和过度治疗的心律失常之一。
以前的教科书上规定：静息心率的正常范围一般定义为60-次/分，低于60次/分，称为心动过缓；新指南推荐：正常静息心率为50-90次/分，低于50次每分，称为心动过缓。需要指出，这是一个统计学概念——大多数普通健康人的24小时内大部分时间的平均静息心率落在这个范内。
生理因素是引起窦性心动过缓的最常见原因，如运动员、体力劳动者和老年人等，当然，一些严重病理状态也可窦性心动过缓，如颅内压增高、甲减、重症黄疸和血管神经源性晕厥等。
窦性停搏是指窦房结不能及时产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性停搏如合并合并其它心律失常，窦性停搏如合并出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，往往提示心律失常问题比较重，要找心脏专科医生评估，以决定治疗方案——是否需要植入起搏器。
晕厥、黑矇和短暂意识丧失等严重症状相关的心动过缓和窦性停搏，起搏器植入是缓解症状或救命的胜负手——起搏器植入后，症状消失，生活质量大大提高。
理查德·布鲁斯·切尼，带着起搏器先后担任米国前国防部部长和副总统（相当于我国的“国级”哈），就说明需要的时候，起搏器是个非常好的治疗措施。
但对大部分人夜间出现的、没有症状而是靠24小时心电监测发现的窦性停搏，很大程度上不一定就是心脏问题，也不一定就是起搏器植入的指针。
两个有趣的现象可说明心率稍微缓慢并非都是坏事、心动过速并非就是好事：
乌龟的寿命很长，常常作为长寿的研究模型，一种叫格拉帕哥斯的乌龟寿命可长达年，它的每分钟心跳仅为6-8次每/分。
小老鼠的平均寿命很短，超过两年寿命就可用用作老龄模型，小老鼠的平均心率达到-次/分。
当然，哺乳动物的平均寿命随生活习性、种属的不同而大相径庭，人的心率太低也满足不了器官和微循环水平的灌注，但对一生中平均心跳就30亿次左右的人类来说，在其它条件相同的前提下，尽管都在正常范围内，平均70次/分的心率，没有理由比平均90次/分的心率差。
正常人的心脏受迷走神经和交感神经的双重精细调节，窦性心律的频率当然也呈生理性周期波动：深夜熟睡时，心率可低于50次/分。
24小时动态心电图监测（Holter）是发现窦性心动过缓最特异和敏感的常规检查手段，亦是临床上最易于被过度解释的检查结果之一。看到患者Holter上一出现2秒、3秒的间歇，不问间歇发生的时间、场合，就被告知“装起搏器，不然，有危险，随时可能晕倒.......不装，自己签字，负责。”导致过度治疗——起搏器植入后，要把电极拨除出来，技术难度是比较大的，所冒的风险也是比较大的。当然，今天我们已经有了无电极的起搏器，但任何治疗手段，适合的，才是好的。
起搏器，是继支架后比较容易过度治疗的手段之一。在对起搏器适应症的认识上，医学界走过许多弯路。最初，窦性停搏2秒以上，是适应症；以后，3秒以上，是适应症；目前，有的指南推荐窦性停搏4秒或5秒以上是适应症。不综合考虑患者的年龄、危险因素，仅凭Holter上夜间的某几个窦性心动过缓取其平均值，就劝说患者安起搏器，也是错误的。更有甚者，一看到患者有窦性停搏，就不顾临床背景，对患者说：“不安，心脏随时可能停止跳动”，更是不负责任的说法。
医院接受全国各地因起搏器导线感染而需要冒风险拨除电极的患者中，有三分之一患者的起搏器从未工作过。
窦性心动过缓或窦性停搏引起黑曚、眩晕等临床症状，才是起搏器植入的强指针。
夜间阵发性睡眠呼吸暂停（打呼噜）是引起中青年人夜间窦性心动过缓、窦性停搏的重要原因之一。需要重视并积极解决这个病因。这个病因解除后，窦性心动过缓或窦性停搏的检出率当然就要大大降低。
甲状腺功能减退，也是窦性心动过缓的原因之一，甲状腺素替代治疗，可让患者恢复正常心率、回归正常生活。
中青年朋友在Holter过程中夜间出现的窦性心动过缓和窦性停搏，如果没有黑曚、眩晕等相应的临床症状，在决定是否植入起搏器问题上，需要仔细评估、慎之又慎。
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