新冠疫情当下，医院诊疗多有不便，患者有许多诊疗相关的疑问需要专业的解读。CCMTV临床频道联合CSCO非小细胞肺癌专委会的专家在线开展公益义诊，解答肺癌领域相关问题，3月9日精彩继续。
义诊专家崔久嵬
医院肿瘤中心肿瘤科主任
吉林省生物治疗重点实验室负责人
CSCO非小细胞肺癌专委会委员
吉林大学肿瘤研究所副所长
中国抗癌协会第一届青年理事会副理事长
医院生物治疗委员会副主任委员
医院分子诊断委员会副主任委员
中国医药质量管理协会细胞治疗质量控制
与研究专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会秘书长
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国肺癌临床试验协作组（CTONG）成员
吉林省老年肿瘤学会主任委员
医院学会肿瘤学分会主任委员
01患者，男，62岁。肺腺癌晚期，骨转移、淋巴转移。现疼痛加剧，大量胸腔积液。请问：肺癌晚期患者可用免疫球蛋白提高免疫力吗？还有什么方式可以提高患者免疫力，降低痛苦？崔久嵬教授：患者疼痛的最根本的原因是肿瘤疾病，当肿瘤缓解后症状会缓解，不提倡使用免疫球蛋白，并不适合肿瘤患者。患者可以通过改善生活方式，均衡饮食，加强营养，尝试胸腺五肽等。02患者，男，66岁，肺腺癌III期。18年11月6日右上肺叶切除，六个淋巴结转移，基因检测没有突变。18年12月开始4次培美曲塞+顺铂化疗，19年3月发现肺内转移，开始白紫+贝伐珠单抗6次化疗，年10月肺内转移结节增大，开始信迪利单抗+安罗替尼5次免疫治疗后，无效。年1月检查肺内结节增大，纵隔、锁骨下淋巴结肿大。20年2月初开始白紫化疗，目前刚做完两次，未检查。请问：患者耐受不了化疗，手足麻木、冷、疼。可以再用PD-L1治疗吗？或者入组参加ＮC免疫治疗？崔久嵬教授：患者症状考虑为白蛋白紫杉醇化疗的副作用，可以进行疗效评估，疗效不好可以换用其他化疗方案。从前面治疗效果看，不太推荐患者PD-L1治疗，疗效可能并不好。如患者能找到ＮC免疫治疗相关临床试验，将是一个较好的选择。03患者，女，56岁，肺腺癌IV期。6次化疗之后中药调理6个月，之后做了一个化疗，间隔2个月之后复查增大，骨转移。紫杉醇和顺铂化疗2次，两个化疗后复查进展，放疗＋靶向药物治疗，骨盆放疗；身体虚弱放不下去，8个月厄洛替尼靶向药，及一些中药。8个月复查肿瘤增大产生了耐药；右边肺部原发灶伽马刀，中药和厄洛替尼靶向药继续吃了21个月之后产生耐药，左边肺部有进展，接着继续做了左边肺部伽马刀，之后换第三代靶向药，15个月后耐药；参加呋喹替尼临床试验4个月，基因检测没有新的突变，服用两个月厄洛替尼，复查进展，换回靶向药。18年3月，小结节点局部放疗，继续靶向药，19年9月胸椎骨4放疗，肺部无变化，继续靶向药，年2月复查，5、6胸椎转移，肺部没有变化。请问：接下来应该怎么办？能有更好的治疗方案吗？崔久嵬教授：患者应明确靶向药物使用之前是否做过基因检测，如没有基因突变，可以试用PD-1免疫治疗；如不能使用免疫治疗，可以尝试化疗+抗血管生成药物治疗。04患者，男，71岁，鳞腺混合II期。术前新辅助治疗：20年1月、2月培美曲塞+顺铂、可瑞达两个疗程结束，肿瘤缩小。目前患者状态良好，是否可以实行手术？因为疫情还需要继续进行第三次、第四次化疗吗？多次化疗会不会影响手术效果？心理非常担心怕失去最佳的手术机会。术后还需要做哪些辅助治疗？崔久嵬教授：患者需确认病理类型是否为粘液表皮样癌，如为粘液表皮样癌手术切除为最好的治疗方式。新辅助化疗一般2—4个周期，如符合手术条件应及时手术，需咨询外科医生。术后的辅助治疗需要根据患者病理结果确定。05患者，男，66岁，肺鳞癌III期。全基因检测无靶点，PD-L1组织不够无法出结果，TMB是8。医院说表达不高，单免疫治疗可能效果不好，20年2月可瑞达单药治疗。建议一线化疗两次看看能否缩小再手术。请问：如果四针单药无效，接下来的治疗方案？崔久嵬教授：患者可选方案：1）咨询外科医生是否能手术；2）放疗联合化疗，局部治疗；3）免疫治疗联合化疗。患者应两个疗程化疗后进行疗效评价，选择后续治疗方案。目前使用的可瑞达单药治疗并不是临床常规推荐方案，在临床试验中，还没有确切结果。06患者，男，65岁，鳞腺混合III期。19年12月15日、20年1月6日两次含铂化疗+O药治疗，原计划根据测评结果看是否安排手术，目前受疫情影响，还未到院复查。目前病情稳定。确诊前持续咳痰，到医院检查肺部有阴影。目前做了肺部增强CT、肺部穿刺活检、PET/CT全身及增强、纤支管镜检查。用药两次后咳痰明显好转，脚板增加酥麻症状。请问：脚板酥麻的原因？接下来该如何治疗？崔久嵬教授：化疗药物会有一定神经毒性，患者需确认脚板酥麻是否为化疗后出现。患者应复查病灶情况后询问外科医生是否有手术机会，并明确病理类型，决定后续治疗方式。07患者，女，肺鳞癌IV期。患者目前纵隔淋巴结、左颈部、腹膜后淋巴结转移，两年内行过多西?顺铂、吉西他滨?顺铂化疗后肿块缩小又复发，无基因突变，盲吃阿法替尼一月余肿块缩小，但无法耐受副作用，改吃安罗替尼两天，患者出现明显恶心、厌食、乏力，不得已停药。请问：现在该怎么办？崔久嵬教授：患者可以试用PD-1抑制剂，尝试免疫治疗。08患者，男，65岁，肺腺癌III期。20年1月因咳嗽查出右肺占位，包裹血管不能手术，1月27日发烧、咳嗽、医院肿瘤科，CT对比肿瘤进展迅速，2月10日化疗(白紫+卡铂)。19日CT比对肿瘤进展至6.6X5.7cm。20日基因检测：EGFR19号外显子(突变频率38.3%)和21外显子(突变频率4.7%)突变；TP53的7号外显子(突变频率为12.9%)和TP53基因8号外显子(突变频率19.8%)突变。同时开始服用厄洛替尼至今，免疫组化显示(TPS90%)，19日CT和核磁显示肝转和骨转。请问：接下来的治疗方案？崔久嵬教授：该患者厄洛替尼治疗效果不佳，出现转移，因病理类型为腺癌，可以选择培美曲塞+铂类+抗血管生成治疗，观察治疗效果。09患者，男，34岁，肺腺癌IV期。年11月18日开始一线服用阿来替尼三个多月，CEA等降至正常范围，原发病灶不可量，L1腰椎和胸椎转移在好转。请问：1、患者最近左膝盖不舒服，站久了左小腿很胀，吃药三月检查D2-聚体和双下肢超声均正常，PET-CT显示骨转在好转，请问这种情况怎么办？2、目前患者治疗只口服阿来替尼，请问是否需要加贝伐单抗来增加疗效和延长耐药呢？崔久嵬教授：患者出现的症状不支持由肿瘤引起，如严重影响生活可以到骨关节科明确原因。目前没有证据证明阿来替尼+抗血管生成治疗效果会更好，建议患者继续使用目前方案。10患者，男，80岁。肺腺癌III期，小细胞肺癌淋巴结转移。20年2月左肺切除手术。请问：患者年龄较大，刚动完左肺切除手术？年龄大是否进行化疗？不化疗应该怎么办？崔久嵬教授：患者小细胞肺癌术后复发，建议术后化疗。但需要结合患者状态，如不能耐受可以使用单药或者降低用药剂量。11患者，女，59岁，肺腺癌IV期。19年6月开始服用克唑替尼，病情好转；19年9月突然显著窦性心动过缓，现在一直服用克唑替尼，心跳不到60次每分钟。请问：原因是什么？有没有好的解决方法？崔久嵬教授：窦性心动过缓是克唑替尼常见的不良反应。患者可以监测心电图，观察心率变化情况。如不影响患者生活质量，可以继续服用。如出现头晕等症状，可以酌情减量，或更换其他药物。再次感谢广大肺癌患者朋友的参与，请大家继续