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本文翻译
首都医科大学附属
医院
时亚丽
研究背景
急性大面积肺栓塞（AMPE）可致右心功能失代偿，造成循环衰竭，血流动力学极不稳定者可使用ECMO辅助支持，溶栓治疗是AMPE的一线治疗，但对于ECMO辅助下溶栓治疗的安全性和有效性仍有争议，目前尚无相关研究。本研究报道该中心对于ECMO辅助下的AMPE患者行溶栓治疗的经验。
研究方法
1.入选患者:(1)纳入年1月至年12月，医院行ECMO辅助的AMPE患者，其中AMPE定义:持续性低血压(SBP90mmHg或需要血管活性药，排除非PE原因)、无脉或持续性严重的心动过缓(HR40bpm伴临床休克)。对于AMPE所致的严重休克患者，ECMO辅助阈值的血管活性药物分数≥40(公式为μg/kg/min=多巴胺+多巴酚丁胺+肾上腺素×+去甲肾上腺素×+异丙肾上腺素×+米力农×15)。ECMO置管前后均行经食道超声心动图以评估心功能。研究患者入选、分组、随访流程如图1，行心肺脑复苏(CPCR)的停循环患者ECMO入选及排除流程如图2。
图1.患者入选、分组和随访流程图
图2.行心肺脑复苏的停循环患者，ECMO辅助入选及排除流程
2.溶栓治疗:ECMO置入后，患者血流动力学稳定后方可行溶栓治疗。本研究共纳入13例AMPE患者于ECMO辅助下行溶栓治疗，溶栓药物有单次阿替普酶（组织纤维蛋白原激活剂，2小时静脉输注mg）或ECMO期间持续输注尿激酶（1IU/kg/h)，后者为“低剂量、长时间维持”策略。持续输注尿激酶时，每日监测血清纤维蛋白原及出血并发症，根据情况滴定尿激酶剂量，当血清纤维蛋白原mg/dL时，暂停尿激酶，否则，直到ECMO脱机，尿激酶方可停止。溶栓方式有导管导向溶栓和全身性溶栓。此项研究中，严重出血定义为任何需要输血或手术探查的出血。
3.随访:本研究所有ECMO脱机患者均行常规肺动脉造影或血管CTA以检测残留的血栓栓塞。除非有大出血的证据，溶栓治疗停止后立即开始静脉应用肝素，使APTT达到正常值1.5-2倍。出院前查经胸超声心动图以评估心功能，主要包括肺动脉压力，右室功能和三尖瓣返流的程度。对于存活者，每年复查心脏超声。所有患者至少口服抗凝药6个月，具有血栓形成高危患者（如恶性肿瘤或高凝状态）需终生抗凝治疗。
研究结果
研究期间，有13例患者接受了溶栓治疗（临床资料见表1和图2），其中包括8例在ECMO辅助前进行了CPCR的患者。ECMO辅助前，有一例患者接受了手术肺栓塞切除术，另一名患者接受了经皮穿刺血栓切除术，但这两名患者术后均因血流动力学不稳定，需要ECMO辅助和溶栓治疗。溶栓策略见表2。
13例溶栓患者均成功实现ECMO脱机，ECMO平均辅助6.23±4.69天，院内存活率84.62%，2例患者院内死亡，考虑死亡均与脓毒症相关。院内存活率84.62%，且平均随访6.62±3.53年，这些患者仍存活。
随访发现，有1例(7.69%)患者的肺动脉栓塞完全消失，其余12例患者均有残留血栓，但因血流动力学稳定，他们均未再接受手术或经皮肺栓塞切除术。随访期间，一名患者发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，两名患者患有轻度肺动脉高压(肺动脉收缩压≥25mmHg)；除两名患者存在永久神经功能不全并发症(脑功能分级CPC为3级)，其他患者均可独立生活(CPC1或2级)，且随访NYHA均为1级。
本研究患者发生AMPE的相关危险因素包括近期非心脏手术和固定术(6例)、恶性肿瘤(5例，其中3例近期接受了肿瘤手术治疗)、高凝状态(1例，既往深静脉血栓史)。
本研究有4例(30.77%)患者发生了严重出血，包括2例插管部位出血和2例手术部位出血(1例根治性膀胱切除术后腹腔内出血，1例肺叶切除术后血胸)。严重出血患者的平均住院53.00±19.21天，无严重出血患者平均住院28.89±9.36天。
讨论
根据-年，美国国家住院患者数据库显示ECMO在AMPE患者中使用率为0.28%(/77,)，这类患者院内死亡率为61.6%。对于此类患者，尚无最佳治疗策略的专家建议(包括单独抗凝、全身或导管导向溶栓、经皮导管血栓切除术、外科栓塞切除术)。虽然已有文献报道ECMO辅助的PE患者行溶栓治疗，但溶栓的时机、药物剂量和持续时间尚未标准化。迄今为止，尚无研究针对ECMO辅助的AMPE患者行溶栓治疗的结果报道。
本研究纳入13例AMPE患者，均在ECMO辅助下行溶栓治疗，所有患者均成功实现ECMO脱机，无CPCR的患者院内存活率%，CPCR组患者院内存活率75%。大多数幸存者脑功能尚可(CPC≤2)。因此，对于接受过CPCR并用ECMO辅助较稳定的AMPE患者，可酌情应用溶栓治疗。
本研究还发现，与本院其他病因接受ECMO辅助的患者相比，AMPE患者ECMO脱机成功率最高、预后最佳(如表3)。根据最新的ECLS注册报告，生存率高于29%的总体生存率。
出血并发症是ECMO辅助患者最需