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室速（ventriculartachycardia，VT）是指起源于希氏束以下心脏传导系统或心室肌的心动过速，当其QRS波的形态、大小、间期在同一心电图导联上不断发生变化时，则被称为多形性室速。根据多形性室速发作前后有无QTc间期的延长，可将其分为尖端扭转型室速（torsadedepointe，TdP）和非长QT间期依赖的多形性室速（多直接称其为多形性室速，以与TdP相区别）。两者都可因RonT型室早（室早的QRS波落于前一心搏的T波上）而发作，发作时都可呈尖端扭转图形（在同一心电图导联上，QRS波的极性每几次至每十几次心搏便围绕基线反转一次），但其发病机制、治疗方案却存在很大差异，如不能准确鉴别及合理用药，可能导致灾难性的后果。
尖端扭转型室速
多见于继发性的长QT综合征（long-QTsyndrome，LQTS），病因包括：药物（抗心律失常药如普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮，抗微生物药如左氧氟沙星、红霉素、伏立康唑，抗抑郁药如氟西汀、西酞普兰、阿米替林等）、电解质紊乱（如低钙血症、低镁血症、低钾血症）、缓慢性心律失常（如二度或三度房室阻滞、窦性心动过缓）、急性心肌梗死、脑血管意外等。原发性LQTS与遗传因素有关，相对少见，属心脏离子通道病，常见亚型包括LQT1-3型。
一、发病机制
包括折返和触发活动。多种病因作用于心肌细胞，一方面可使其内向除极电流增大/外向复极电流减小，导致心室复极离散度增大，形成折返的基础，另一方面可使其钙超载，导致早期后除极，形成室早，当室早在病变心肌发生单向阻滞时，则可触发TdP。
二、心电图表现
（1）尖端扭转图形：最具特征性的心电图表现。
（2）发作前后QTc间期延长：QTc间期正常值上限男性ms、女性ms，当QTc间期≥ms和ms时则分别称为高危和极高危。需要注意的是，某些患者有相应的致病基因，但在平时心电图QTc间期却正常，只有在某些情况下（如服用某些药物时），其QTc间期才会延长。
（3）T波和U波异常：T波低平、双向、巨大倒置、电交替、波峰至终末部（Tp-Te）间期延长；U波高大；T波和U波融合等。
继发性LQTS的TdP多由“短-长-短”周期诱发（如室早二联律，联律间期为“短”，室早后的代偿间歇为“长”）。实际上，任何心电现象所致的长间歇都可使QTc间期延长，进而增加TdP的发生风险。也正因为此，TdP发作后常常可自行终止，并反复发作。
三、治疗
发作史、用药史、家族史、辅助检查检验结果（如心电图、电解质）对鉴别先天性和继发性LQTS有一定帮助，必要时则应行家系的基因检测。
（1）电复律：持续发作、危及生命时首选。
（2）积极治疗基础疾病，停用可能引起QTc间期延长的药物并纠正电解质紊乱（如补钾、补镁并使其处于正常值的较高水平）；先天性LQTS患者应避免TdP发作的诱因（如LQTS1型患者应避免过度运动特别是游泳、LQTS2型患者应避免声音和情绪刺激，LTQS3型患者在运动时相对安全而在休息或睡眠时易发作心律失常事件）。
（3）加快心率：如静脉滴注异丙肾上腺素、起搏治疗等，心率增快可缩短QTc间期，有可能减少甚至终止TdP，但在某些先天性LQTS患者中（多见于LQTS1型和LQTS2型），由于其TdP的发作呈肾上腺素能依赖性，因此异丙肾上腺素有可能加重病情。
（4）抗心律失常药物：Ib类抗心律失常药物（如利多卡因），一方面能够直接纠正心律失常，另一方面能够缩短动作电位时程；β受体阻滞剂对部分先天性LQTS患者有效（疗效LQTS1型＞LQTS2型＞LQTS3型），主要是降低心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性，但也有可能使QTc间期在心率减慢后进一步延长。胺碘酮禁用，因其能导致QTc间期的进一步延长，从而加重病情，临床上有时会误认为室速反复发作为胺碘酮剂量不够所致，因而继续加大其剂量，很可能导致抢救-增加剂量-抢救的恶性循环。
（5）植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）：当病因难以祛除（如先天性LQTS）、药物治疗效果较差或不能耐受、存在复发的高危心电图表现（如QTc间期过长、T波电交替）时，应植入ICD。
（6）左心交感神经去除术：有一定疗效，但因技术原因尚未推广。
低钾血症引起的尖端扭转型室速
非长QT间期依赖的多形性室速
最常见于缺血性心脏病，也可见于多种心肌病（如左心室致密化不全、致心律失常型右室心肌病）和心脏离子通道病（如Brugada综合征、儿茶酚胺敏感型多形性室速、短QT综合征）等。
一、发病机制
不同病因引起者发病机制也有所不同，如急性的心肌缺血可导致心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性升高，细胞内外离子等物质的浓度发生变化，引起心室复极离散度增大，进而触发多形性室速。
二、心电图表现
（1）尖端扭转图形：尖端扭转图形并不等同于TdP。
（2）发作前后QTc间期正常或缩短：可由极短联律间期（≤ms）的室早所诱发，因此该类室速又被称为极短联律间期多形性室速。
三、治疗
（1）电复律：危及生命时首选。
（2）基础疾病的治疗：如急性心肌梗死所致者应行血运重建治疗。
（3）抗心律失常药物：常用β受体阻滞剂；胺碘酮、利多卡因等也具有较好的治疗效果，但使用胺碘酮期间应严密监测QTc间期，以免其延长而加重病情；非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米具有一定疗效，但应注意其对心脏的负性作用。
（4）ICD：反复发作或有复发风险时，ICD能够明显减少心律失常所致的猝死事件。
（5）射频消融术：有时患者的室早并不频发，加上室速发作时血流动力学常不稳定，因此限制了射频消融术的应用。
极短联律间期引起的多形性室速
小结
（1）多形性室速可呈现尖端扭转图形，但具有尖端扭转图形的室速不一定就是TdP。
（2）TdP和非长QT间期依赖的多形性室速的主要鉴别点在于室速发作前后有无QTc间期的延长。
（3）电复律是两种室速危及生命时的首选，ICD是两种室速最后的保障。
原创：医院医院郝正阳
主审：张彦周
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