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I导读：《伤寒论》中的法和方，不仅适宜于外感热病，而且可广泛地应用于内伤杂病。颜德馨老取《伤寒论》中少阴病的方剂治疗一些心血管疾病，取得了满意疗效，为大家介绍如下。（编辑/闫奇峰）
《伤寒论》少阴病方在心血管病中的应用
作者/颜德馨
《伤寒论》中的法和方，不仅适宜于外感热病，而且可广泛地应用于内伤杂病。近年来，笔者取《伤寒论》中少阴病的方剂治疗一些心血管疾病，疗效颇为满意，临床一得，总结以下。
一、麻黄细辛附子汤治慢性肺心病
《伤寒论》谓：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。本方原治少阴感寒证，取麻黄发汗解寒，附子温里补阳，细辛发散温经，三者组方，补散兼施，虽发微汗，但无损阳气，故历代医家称其为温经散寒之神剂。以麻黄细辛附子汤加减治疗虚寒型的慢性肺心病，疗效显著。
临床应用指征为：
（1）咳喘日久，咳痰白沫；（2）形寒肢冷，或肢体浮肿；（3）脉沉细。
咳喘日久，肾阳必衰，气化失司，水泛心肺，是慢性肺心病的主要病机，麻黄虽治咳喘，但作用在肺，其效甚暂，必与附子同用，振奋已衰之肾阳，方可奏效，麻黄附子并施，内外衔调，使风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。细辛功能温饮定喘，用量宜大，笔者习用4.5克至9克，其虽辛散有余，但配以附子，则可平喘降逆。本方常可与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤合用，有相得益彰之功。
例1：陆某某，男，70岁。慢性肺心病有多年，近期发作，咳嗽气促，不能平卧，白沫痰盈盆盈碗，脸浮唇紫，胸闷心悸，手足紫冷。入院后以小青龙汤合三子养亲汤出入治疗，症状时有进退。查房时望其舌淡紫，苔薄白，脉沉细无力，辨证为太阳少阴合病，随于原方中加入麻黄细辛附子汤，重用附子温肾阳以助气化，3剂后，白痰顿减，咳喘随平，继续用上方治疗半月，咳喘消失，手足和而紫气退，症状缓解出院。张锡纯谓：“外感喘证，服小青龙汤而仍反复者，正气之不敛也”。吾用麻黄细辛附子汤振奋颓衰之阳气，对慢性肺心病反复发作者尤为相宜。
例2：曹某，男，76岁，咳喘气促，咳吐黄脓痰，面色潮红，口唇青紫，心悸胸痞，泛恶欲吐，下肢浮肿，内科诊断为慢性肺心病，右心衰竭。舌体胖嫩，舌红苔黄少津，脉沉滑，虽有痰热壅肺之象，但阳衰之证已露，急宜温阳，随投麻黄细辛附子汤，少加杏仁、苏子之类清泄，服药一周，舌红少津转为舌淡而润，脉转沉弦，诸症渐退。阳气来复，津液得以上承，故舌质反转润泽。
麻黄细辛附子汤对慢性肺心病并有右心衰竭者也有一定治疗作用，这类病人病情严重，寒热虚实夹杂，既表现为阳气衰微，阴液暗亏，又有痰浊盘踞，治疗颇费周章，我治此证，强调以振奋阳气为当务之急，每投麻黄细辛附子汤以补心肾之阳，拯衰救逆，确有疗效。根据异病同治的原则，本方对于其他疾病引起的慢性心力衰竭，也有良好疗效。
二、附子汤治冠心病
附子汤为治疗少阴寒化之剂，《伤寒论》谓：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，提示本方适宜于各种虚寒性疼痛。方中以附子温阳散寒，人参、白术、茯苓等甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒，益气活血之功。晚近治疗冠心病，多崇气滞血瘀，或痰浊交阻之说，或理气，或逐瘀，或祛痰，或通痹，虽取效于一时，但每易反复。
笔者在长期实践中，体会到冠心病、心绞痛、心肌梗塞等引起的胸痛，其实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药当以温阳为主，解凝为辅，故而每以附子汤加减治疗冠心病，不仅止痛效果明显，且疗效巩固持久，其临床应用指征为：
（1）胸痛剧烈，汗时自出；（2）畏寒肢冷；（3）舌淡质紫，脉沉弱。
加减方法：胸闷加丹参、葛根；心绞痛加参三七、血竭；心肌梗塞加莪术、水蛭。此外，附子汤对病毒性心肌炎所引起的心悸怔忡，胸闷疼痛，神萎乏力，头晕纳呆等病症，也有治疗效果。
例3：吴某，女，65岁。患冠心病心绞痛10余年，胸闷心痛，痛势彻背，近日症状加剧，甚则日发10余次，并见气促心悸，神疲畏寒，汗时自出，大便溏而不畅，迭进活血祛痰之法，但症状仍有反复，舌紫苔薄，脉沉细，证属心阳不足，血行无力，活血祛痰之品虽能畅通血脉，但亦易耗损阳气，导致心阳愈发虚弱，故病痛反复难愈，治当温阳益气为主，方用附子汤加味：熟附子6克，党参、白术、茯苓、葛根各10克，丹参、赤芍各12克、甘草3克，参三七粉、血竭粉各1.5克(另吞）。服药1周，胸闷已除，痛势亦缓，原方去参三七粉、血竭粉，续服3月而停药，随访1年，病情稳定。
三、通脉四逆汤治病态窦房结综合征
通脉四逆汤为治疗少阴虚寒重证的方剂，故方中干姜较四逆汤增一倍，附子亦选大者，温阳散阴力宏，配以甘草甘缓益气，药简力专，诚为回阳、救逆、通脉之良方。《伤寒论》谓：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，并指出药后若“其脉即出者愈”，表明本方对脉微欲绝或脉不出者有显著疗效，故张仲景以通脉名之。
历代医学家对本方能起下焦之元阳，续欲绝之脉极为尝识，如尤在泾曰：“通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复返，而脉复出”。
病态窦房结综合征属于中医的心悸、怔忡、胸痹、昏厥等证范畴，其脉均表现为沉、迟、涩等，临床以阳虚、气虚为多见，因此选用通脉四逆汤治此每能奏效，其临床应用指征为：1.脉沉迟，甚则脉微欲绝；2.手足厥逆，神疲畏寒；3.舌淡而胖。对无脉症、低血压、肢端青紫症等疾病具有以上指征者，也可用本方加减治疗。
例4：付某，女，52岁。心动过缓数年，多次发生昏厥，医院中西药治疗，心率仍在40次/分左右。入院后经检查确诊为病态窦房结综合征。患者面色萎黄少华，胸闷作痛，神疲乏力，四肢发冷，口干少寐，舌胖苔薄白而干，脉沉迟，偶见结代。心阳不振，心阴亦衰，气虚运迟，心脉失畅，拟助阳配阴，益气通脉。
药用淡附片(先煎）、桂枝、麦冬各9克，黄芪、党参、熟地各15克，干姜、五味子、菖蒲各6克，葱青1.5克，炙甘草3克。服药半月，胸闷作痛得减，脉沉迟已起，结代脉消失，心率维持在54～60次/分，出院随访3年，情况良好。本例以通脉四逆汤伸发阳气，化凝复脉，又以其口干舌燥，故加生脉散以制姜附辛温，葱青与菖蒲振奋心脉，取以为使。据此方义治心率缓慢者多有效果。
四、讨论
1.少阴病为伤寒六经病变发展过程中最危重阶段，其虽有寒化和热化之分，但以寒化证为少阴病本证，故少阴病脉证总纲为“脉微细，但欲寐”。由于脉为心之府，心脏一旦病变，其病理变化必然反应在脉象上，因此，启发作者运用少阴病的方剂治疗一些心血管疾病，通过实践，取得满意疗效。
2.作者根据《内经》的“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”和“气复返则生，不返则死”理论为指导，强调温通阳气是治疗心血管疾病的重要法则之一，尤其对于一些危重的心血管病，更不可忽视温补阳气的必要性。
3.治疗少阴寒化证的方剂，大多以附子为主药。附子大辛大热，通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，应用于心血管疾病中，既要辨证施治，又要抓住疾病主流，不必谨小慎微，并可利用加减配伍，制约其过与不及。笔者临床配伍常用以下五法：（1）阳中配阴：配麦冬、生地；（2）甘缓调和：配炙甘草；（3）阴阳双调：配生脉散；（4）镇潜抑逆：配龙齿、磁石、代赭石；（5）温阳泻火：配知母、黄柏，或大黄、黄连等。因证而施，制其有余，调其不足，则可扩大附子的运用范围。
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本文摘自《铁道医学》，年第1期。作者/颜德馨，编辑/闫奇峰，校对/柯嘉、马斯琪。
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