刘志恒责编
曹心怡心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）是慢性肾病（chronickidneydisease,CKD）和终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）患者最常见的死亡原因。透析治疗加剧了肾病患者电解质和血流动力学的紊乱，血管内有效血流量和电解质浓度的剧烈变化会造成心内膜下局部缺血，左心室壁增生，舒张功能障碍，以及严重的心律不齐。这些终末期肾病患者所特有的症状，加剧了患者急性冠状动脉综合征和心脏性猝死（suddencardiacdeath,SCD）的风险。但长期以来，大家并没有将心血管疾病死亡率，系统的纳入到CKD患者的风险预测评估当中。年3月15日，来自西奈山伊坎医学院的MartinE.Goldman团队在JournaloftheAmericanCollegeofCardiology发表题为“ChronicKidneyDiseaseandCardiovascularDisease:APersonalizedApproach”综述文章。讨论了血液透析对慢性肾病患者造成的心血管疾病发生风险，并探讨利用多模态成像技术结合病理生理学检测，开发针对CKD患者的个性化治疗方法。流行病学范畴CKD导致心血管疾病风险增加已被大家公认，在美国，65岁以上CKD患者中心血管疾病的患病率为64.5%，而在非CKD患者中仅为32.4%。随着CKD疾病阶段的加重，死亡率也在持续升高，并且在肾小球滤过率降至45mL/min以下时急剧上升。CKDI和II期患者死亡率约为7.9%，而IV期和V期患者死亡率约为17%。22-44岁ESRD患者心血管疾病发生率约为50%，而65岁以上ESRD患者心血管疾病发生率骤增至75%。并且ESRD患者中，SCD或心律不齐等非动脉粥样硬化事件，比急性心肌梗塞或中风等动脉粥样硬化事件更为常见。根据美国肾脏数据系统年数据表明，SCD是ESRD患者最主要的死因（约为40%），其次是急性心肌梗塞（约为18%）。令人困扰的是，血液透析作为维系ESRD患者生命的标准治疗手段，却会加速患者心血管并发症的发生。尤其在开始进行血液透析的两个月左右，65岁以上ESRD患者全因死亡率可达到惊人的61.5%，并在随后的时间里连续降低，12个月后降至约27.8%。图1.CKD不同阶段的患者死亡率血液透析对心血管系统的病理生理影响由于CKD和ESRD患者肾功能的缺失，通常需要采用血液透析等肾脏替代疗法来控制体内血容量以及清除血中代谢废物和杂质，传统的血液透析采用每周进行3次透析3-4小时的方式。透析带来的快速血液变化被认为是导致心血管疾病发生的主要原因。在进行透析期间和透析前后，均会发生血管内血流量和电解质稳态的急剧波动，血压降低和电解质失衡进而对心肌产生重大伤害，并会引发心脏骤停和心力衰竭。透析内低血压（Intradialytichypotension,IDH）定义为收缩压降低超过20mmHg或平均动脉压降低10mmHg，血透患者中约有30%会经历透析内低血压。IDH的程度会随着超滤体积和速率的增加而加重，进而引发心肌损伤和节段性室壁运动异常。心脏造影检查表明，透析过程会产生心肌缺血，每周三次血液透析造成的心肌血流量减少、快速的血液置换、左心室舒张压升高，可能是微血管缺血和心肌重塑发生的主要机制，并且最终会导致左心室功能障碍和心律不齐。即使是造影正常的患者，IDH造成的心肌顿抑也可能会造成心力衰竭。此外，如果患者两次透析间隔时间过长，透析内肺静脉充血现象会更加明显，因而往往需要加强超滤作用以去除过多的血管外肺水，这一过程会导致IDH和死亡的风险增加。而接受居家血液透析的患者，由于透析持续时间一般比传统透析治疗策略的3-4小时更缓慢，因此超滤体积更小，IDH的程度也相对较轻，从而改善了透析引发的节段性室壁运动异常等症状。除了IDH导致的并发症以外，血液透析还会造成电解质失衡的过度矫正，而电解质的急剧波动可能导致心律不齐和死亡率的增加。根据美国肾脏数据系统统计，心脏骤停和致命性心律不齐导致的死亡占ESRD患者死亡人数的37%。回顾性研究表明，心脏骤停的发生率与肾小球滤过率的降低显著相关，并且指出左心室质量指数（leftventricularmassindex）是预测心脏骤停最好标志物。分别有研究指出，心室性心律不齐和心率过缓是发展为心脏骤停的主要原因。此外，周期性IDH、心脏骤停和炎症反应可能会导致心肌纤维化。考虑到传统策略所采取的每周三次血液透析对患者造成的诸多影响，一些非传统的透析策略（医院透析、夜间居家透析等）也受到研究人员的