肺栓塞是一种常见疾病，一旦发生肺动脉栓塞，由于肺动脉系统阻塞，患者会出现许多病理生理学改变。一支主要的肺动脉栓塞会导致肺动脉压升高，由于右心室是低压泵，因此常常无法适应肺动脉栓塞后发生的后负荷突然增加，结果导致患者可能发展为右心室劳损、扩张和最终衰竭。根据右心衰竭的严重程度，很快就会出现血流动力学损害。
肺栓塞时常会出现急性心电图异常，虽然大多数改变无显著意义，但要意识到有一些是与临床相关并且是很重要的改变，有文献报道称右束支传导阻滞与右心功能受损有关。右束支传导阻滞也被证明是肺栓塞患者预后不佳的良好预测指标。虽然有报道肺栓塞后发生一过性左束支传导阻滞，但其临床意义目前尚未确定。而且已存在的左束支传导阻滞是否增加患者发生肺栓塞的风险，或是否影响肺栓塞的预后，这些问题都尚未得到阐明。患者患急性肺栓塞时，很少会出现传导障碍的心电图改变，这些传导障碍可使患者的临床情况复杂化。本文报道一例既往有左束传导阻滞的患者发生肺栓塞的病例。患者发生肺栓塞不久后出现了右束支传导阻滞，新发的右束支传导阻滞和原先业已存在的左束支传导阻滞共同作用，导致患者出现间歇性的完全性三度房室传导阻滞，无心室逸搏，并伴有血流动力学障碍。病例介绍
男，78岁，因左侧胸痛和呼吸困难一小时到急诊室就医。既往有心房纤颤病史，但未进行居家抗凝治疗，有血脂异常，曾因冠状动脉疾病行冠脉造影并植入支架，有慢性阻塞性肺病和良性前列腺增生症病史。查体：血压/75 mmHg，心率65次/分，呼吸18次/分。入院时心肌酶：肌钙蛋白0.09ng/ml，CK-MB2.9U/L。急诊室心电图显示无缺血性改变，但除了先前存在的左束支传导阻滞外，新出现了右束支传导阻滞和一度房室传导阻滞（图1）。20秒后患者出现症状性心动过缓，再次描记心电图显示间歇性完全性房室传导阻滞，不伴有心室逸搏（图2）。
图1.急诊室心电图：一度房室传导阻滞合并新发右束支传导阻滞和预先存在的左束支传导阻滞。
图2.心电图显示无室性逸搏的间歇性完全性房室传导阻滞。
患者接受经静脉起搏器植入术，症状随之减轻，血流动力学保持稳定，自此患者需要间歇性经静脉起搏器起搏。胸部CT显示：右主肺动脉栓塞，并一直延伸至右叶间动脉和右上叶动脉，左肺上叶动脉和左肺下叶动脉也有栓塞，此外，床边TTE显示右心室劳损。患者接受肝素弹丸量静脉注射并经导管定向释放组织纤溶酶原激活物（tPA）。患者对上述治疗的耐受性良好，随后收入ICU进一步监护。肺栓塞得到治疗后，患者心脏传导阻滞得到缓解，并且心电图恢复为左束支传导阻滞和一度房室传导阻滞，与患者的基础心电图表现一致（图3）。
图3
医生进行电生理学会诊后，考虑到患者潜在的广泛的传导障碍和再发完全性房室传导阻滞风险较高，决定安装双腔DDD型起搏器。患者手术过程顺利，经短暂住院后出院，出院后继续行抗凝治疗。
讨论
肺栓塞是一种常见病，临床上往往需要高度警惕，肺栓塞后出现间歇性完全性房室传导阻滞的情况非常罕见。本案病例描述了一个患有左束支传导阻滞的患者，出现了肺栓塞，肺栓塞导致心肺生理功能发生急剧变化，最终导致了血流动力学障碍。继发于肺动脉栓塞的右心室压力突然升高导致急性右心室容量负荷过重。推测由于这种新出现的容量超负荷状态导致室间隔受压迫，从而形成新发的右束支传导阻滞。这种急性超负荷状态也与床头TTE发现的右心室劳损有关。心电图所见的诸如右束支传导阻滞已经证实与严重的肺栓塞有关，因为这种心电图改变可以提示右心室功能障碍或者甚至表明存在右心室心肌缺血。有研究表明：这些特征性的心电图变化不仅有助于急性肺栓塞的诊断，而且对预后有潜在的提示作用，可以进一步将其用于急性肺栓塞严重程度的危险分层。类似本案病例文献上仅有个案报道。对这些罕见情况的治疗基本上视患者具体情况而定，治疗小组应包括心脏病专家、电生理学专家和肺病专家。回顾以前的案例报告有助于指明正确的诊疗方向。显然，面对这种罕见的临床病例，必须全面解决肺栓塞和后续心脏传导方面出现的问题。既往文献报道的病例，患者接受了当时所处时代的标准治疗，通常包括治疗性抗凝治疗。针对电生理异常的治疗，首先采用置入临时起搏器作为最终治疗肺栓塞的一种过渡措施，然后进行肺栓塞治疗后心脏节律的评估。如果患者因肺栓塞出现三度房室传导阻滞，而且经治疗后仍表现为完全性房室传导阻滞，则需要置入长期的电生理装置，如双腔永久起搏器。如果肺栓塞治疗后解决了完全性房室传导阻滞问题，需要进行电生理检查，以进一步评估患者是否需要、是否可能从长期的电生理装置中受益。本案例由于患者存在广泛的传导阻滞，直接置入DDD型双腔起搏器。之所以在没有进行电生理研究的情况下决定置入这一装置，是因为患者从希氏束状到心室传导时间持续保持延长，这最终导致了血流动力学的障碍。关于是否需要植入永久性起搏器的问题存在争议，然而关于这个决定存在很大的争议。专家共识和指南对于何时植入永久性起搏器并不明确。事实上由于临时起搏器对患者的生存必不可少，在这种情况下考虑置入终身心脏起搏器具有合理性。当患者不是处于完全性房室传导阻滞时，残存的传导束维持双分支阻滞和一度房室传导阻滞，在未来任何时间段内，患者的传导系统可能仍会出现完全性房室传导阻滞。鉴于肺栓塞后出现完全性房室传导阻滞这种临床情况并不常见，呼吁临床医生熟悉和警惕肺栓塞相关的传导障碍病理学改变，同时继续对急诊室人员进行培训和教育，意识到肺栓塞背景下发生恶性心脏传导阻滞的可能性，特别是在已知患者有潜在的传导阻滞问题的情况下。除此之外，强调持续远程监测肺栓塞患者的重要性，因为以往观察到这些类型的心律失常并发症以及血流动力学失代偿表现。有必要进一步研究肺栓塞和完全性房室传导阻滞之间的关系，以确定是否有更好的治疗方案。最后，鉴于肺栓塞和潜在左束支传导阻滞之间的关系尚待阐明，有待进行进一步的研究，以确定能否提供减轻这些患者的风险或者更有效地处理这些风险的方法。
作者：金正贤，副主任医师，副教授，博士，医院心内科
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