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基础起搏心电图解读系列讲座（15）：
双腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断
浙江大学医院心电图室何方田
双腔起搏器感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号（P波、QRS波群）外，还能感知其他电信号（如低振幅的肌电波、T波、脉冲后电位、电磁波、静电磁场等）或出现交叉感知，引发起搏周期延长、暂停起搏、使起搏频率转为干扰频率或触发心室起搏等。现对5例双腔起搏器感知功能过强的心电图进行分析，以飨读者。
一、肌电干扰波对双腔起搏器的影响
当起搏器埋植于胸大肌前方的皮下组织内时，因单极起搏器的阳极紧贴胸大肌的前方，故极易受到肌电位（肌电波）的干扰出现以下3种表现：①抑制起搏器发放起搏脉冲：这种情况较为常见；②触发心室起搏：其心室跟踪频率≤程控的高限频率；③起搏模式转换：以非同步方式起搏，即当肌电波频率很快时，起搏器将以干扰频率或低限频率发放起搏脉冲。其发生率与起搏器的质量、设置感知灵敏度的高低及患者上肢的活动程度有关。
根据心房、心室感知灵敏度设置情况，可出现以下3种心电图表现：①心房电极感知而心室电极不感知：较常见，心房电极感知后将触发心室起搏，可形成广义的起搏器介导性心动过速，但其跟踪频率≤高限频率；②心室电极感知而心房电极不感知：少见，心室电极感知后，将抑制心房、心室脉冲的发放，出现起搏频率不规则或心室停搏；③心房、心室电极同时感知：出现心房、心室起搏功能同时被抑制，引起短暂性全心停搏现象。
1、双腔起搏器心房电极感知肌电波后触发心室起搏
心房电极感知肌电波后，若连续触发心室起搏，则会形成广义的起搏器介导性心动过速（图1、图2），但其跟踪频率≤高限频率。
图1双腔起搏器心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速
例1：患者男性，69岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率57～次/min，A-V间期ms，PVARP（心室后心房不应期）ms。上、下两行MV1导联（图1）系24h动态心电图不同时间记录，上行显示DDD起搏心律，其起搏周期1.05s，频率57次/min，A-V间期0.15s。下行显示有肌电干扰波时出现不规则的心室起搏，表明心房电极感知部分肌电波后而触发心室起搏，形成广义的起搏器介导性心动过速，如R2、R3、R5～R9搏动，其中最快心室起搏频率达次/min。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD和VAT起搏模式；②心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速，提示心房电极感知功能过强所致。
图2双腔起搏器心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速
例2：患者男性，87岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率58～次/min，A-V间期～ms，PVARP（心室后心房不应期）ms，心室不应期ms。上、下两行Ⅱ导联（图4）系连续记录，显示患者活动肢体时出现肌电干扰波，并被心房电极所感知而触发心室起搏，频率87～95次/min，如R2～R4搏动；肢体停止活动后出现DDD起搏（箭头所指），其起搏周期由0.64s→0.75s→0.80s→0.90s→1.04s逐渐延长，频率由95→75→67→58次/min逐渐减慢，出现频率平滑现象，相应的A-V间期由0.14s逐渐延长到0.20s，表明该起搏器具有频率平滑功能和A-V间期动态改变功能。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD、VAT起搏模式；②心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速；③起搏器开启频率平滑功能和A-V间期动态改变功能；④提示心房电极感知功能过强。
2、双腔起搏器感知肌电波后引发心脏停搏现象
当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时，其心电图表现为呈现自身心律、起搏周期延长。若患者存在双结病或高度~三度房室阻滞，则将产生心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图3）。个别患者在较快的肌电波干扰时可转换为固定性频率起搏，即干扰频率。
图3双腔起搏器感知肌电波后而引发短暂性全心停搏
例3：患者男性，73岁，诉活动两上肢时出现头晕、胸闷。临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年、头晕待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期0ms，频率60～次/min，A-V间期ms，PVARP（心室后心房不应期）ms。V1导联（图3）系患者活动上肢时记录，显示肌电干扰波并抑制起搏器脉冲的发放，在长达4.04s间歇中未见双腔起搏器发放起搏脉冲，也未见窦性、房室交接性、室性等自身节律的出现。停止活动后，恢复正常的DDD起搏，其起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.15s。心电图诊断：①心脏自身各级起搏点均出现停搏现象，符合双结病的心电图改变；②双腔起搏器，呈DDD起搏心律；③短暂性全心停搏；④肌电波抑制双腔起搏器发放起搏脉冲，提示感知功能过强所致。
3、如何识别肌电波对起搏器的影响
体表心电图上有时可见较明显的肌电波但不影响起搏器功能，有时肌电波不明显却反而出现起搏器功能受到抑制。肌电波干扰多发生在年轻人、体力劳动者在体力活动时。如何识别肌电波对起搏器的影响，可在心电监护下让患者用植入起搏器一侧的肢体做用力对抗运动，观察起搏器功能状况并测试对肌电波（肌电位）的感知阈值，继而通过程控适当调整起搏器感知灵敏度来消除肌电波的影响。
二、双腔起搏器心房电极交叉感知QRS波群
双腔起搏器心房电极交叉感知远隔的自身或起搏QRS′波群，通常发生在心房电极移位靠近心室部位、较小的心脏或心房和心室电极在解剖学上较接近等，其心电图表现为：①经程控的A-V间期触发心室起搏，形成人工性“室性早搏”或不适当的起搏性心动过速；②心房电极交叉感知QRS波群后因设置的A-V间期较短，心室感知器尚处于不应期中，故未能发放心室脉冲，出现起搏周期延长而产生不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓。前者为间歇性交叉感知QRS波群，而后者则连续性交叉感知QRS波群。
1、心房电极交叉感知QRS波群后触发心室起搏
心房电极交叉感知QRS波群后经程控的A-V间期触发心室起搏，形成人工性“室性早搏”（图4、图5为适当处理过的模式图），酷似起搏器感知功能低下，但前者R-V间期与起搏器设置的A-V间期一致而有助于两者的鉴别。
图4双腔起搏器心房电极间歇性交叉感知自身QRS波群后触发心室起搏形成人工性“室性早搏”（经人工处理过的模式图）
例4：患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期0ms，频率60～次/min，A-V间期ms，心室后心房不应期ms，心室不应期ms。MV1导联系适当处理过的模式图（图4），显示基本节律为心房颤动，R3、R4搏动为心室起搏，其中R3搏动提早出现形成人工性“室性早搏”，酷似起搏器感知功能低下，但经测量发现R2搏动QRS波群中部至R3搏动的心室脉冲的时距（R2-V间期）为0.32s，与双腔起搏器设置的A-V间期一致，强烈提示R3搏动系心房电极交叉感知了R2搏动后经A-V通道触发心室起搏（VAT模式）所致；而R4搏动则考虑心房电极感知某一f波后触发心室起搏（VAT模式）或VVI模式起搏，其起搏周期0.84s，频率71次/min；R6搏动上可见连续两次起搏脉冲重叠，相距0.12s，为心室安全起搏。心电图诊断：①心房颤动伴正常的心室率；②双腔起搏器，呈VAT、VVI起搏模式，可见心室安全起搏；③心房电极间歇性交叉感知自身QRS波群引发人工性“室性早搏”。
图5双腔起搏器心房电极间歇性交叉感知交接性早搏QRS波群后触发心室起搏形成人工性“室性早搏”（经人工处理过的模式图）
例5：患者男性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率65～次/min，A-V间期ms。MV5导联系适当处理过的模式图（图5）显示双腔起搏器，大部分心室起搏脉冲重叠在形态正常的QRS波群起始部而呈伪室性融合波，其起搏周期0.89～0.92s，频率65～67次/min，A-V（R）间期0.30s；R3、R6搏动系提前出现，偶联间期相等，其前无P（P′）波，其QRS波形略异于心房起搏搏动经房室交接区下传所产生的QRS波形，为房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导；值得