胎心监护是每个妇产科医生和助产士最为熟悉的工作，胎心监护看起来挺容易，但是要想较精确的判断也不是简单的事。今天就来总结以下胎心监护那些重要的知识点。
定义
胎心率基线(BaselineFetalHeartRate)：
10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。
正常：～次/分
心动过缓：次/分
心动过速：次/分
妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期～bpm。
心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。
心动过缓
临床意义：
1、～bpm：一般无不良后果；＜bpm：考虑先心病。
2、分娩期FHR过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。
3、诊断胎儿宫内窘迫：＜bpm，逐渐下降；＜bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜bpm，持续3～5分钟以上。
心动过速
临床意义：
1、孕期FHR过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。
2、分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起FHR过速。
3、诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中FHR进行性上升；（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR过速持续＞bpm。
病例分析
患者宫口开大3cm，因静滴缩宫素过快，造成宫缩较强，胎心慢时在90-bpm，变异尚可，即刻给予停用缩宫素，吸氧，哌替啶强镇静。
镇静后宫缩消失，胎心好转，但变异欠佳，考虑镇静所致，持续胎心监护密切观察。
宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩，顺利分娩，新生儿无窒息。
基线变异(BaselineVariability)
1分钟或者更多时间基线率的起伏数。
FHR变异包括两个方面：
振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6～25bpm。
频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在3～6次/分。
FHR基线变异分为4型：
●变异缺失(absentvariability)：波幅无任何改变，基线平直；
●微小变异(minimalvariability)：波幅范围≤5次/分；
●中等变异(moderatevariability)：波幅范围在6～25次/分；
●显著变异(markedvariability)：25次/分。
怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？
1、胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。
2、胎盘功能下降：变异减少，宫缩时FHR减速。
3、基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。
病例分析
一患者待产期间胎心监护如下图：变异较差，偶有加速反应。
后加速消失，行剖宫产终止妊娠，术中见羊水三度粪染，脐带扭转严重，新生儿轻度窒息。
需要注意的是有些药物有时也可导致变异缺失，如镇静药物、硫酸镁、副交感神经阻断剂等，需与胎儿窘迫相鉴别。
需与胎儿窘迫相鉴别。
病例分析
患者行无痛分娩前是正常的胎心图。
使用镇静药物行无痛分娩后变异消失，但持续时间＜40分钟。
规律宫缩后变异恢复，后正常经阴分娩，新生儿无窒息。
加速(Accelerations)：指胎心率突然增快。
妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持续15秒及以上；
妊娠32周：胎心率至少增加10次/分，且持续10秒及以上；
延长加速(prolongedacceleration)：加速持续超过2分，但小于10分，如果持续≥10分应认为是胎心基线的改变；如果没有自发加速，可通过头皮刺激或声刺激方式诱导加速。
周期性加速
于宫收缩时出现，为典型加速。
稽留加速
为给予较持久的刺激之后，加速横跨几个宫缩周期，是胎儿情况良好的表现。
代偿性加速
变异减速的前后出现一过性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。
减速(Decelerations)
变异减速(VariableDecelerations)
图3-2
胎心率突然减慢，≥15次/分，持续时间大于15秒但小于2分钟,当与宫缩相关时，其开始时间、心率下降程度与持续时间因宫缩而异(图3-2),是最常见的减速类型，多数因脐带受压所致。
晚期减速(LateDecelerations)
图3-3
胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底≥30秒；与宫缩相关.减速多在宫缩的高峰时出现，减速的谷底出现在宫缩的峰值之后(图3-3),
频发性晚期减速(recurrentlatedecelerations)指≥50%的宫缩后出现晚期减速。
间断性晚期减速(intermittentlatedecelerations)指在20分钟的胎心监测中50%,宫缩后出现晚期减速。通常与胎盘功能低下有关。
病例分析
该患者宫口近全时出现晚期减速，胎心变异不理想，考虑胎儿窘迫，已做好助产准备。
后期胎心持续80-bpm，产钳助产一男婴，脐绕颈3周，轻度窒息。
早期减速(EarlyDecelerations)
图3-4
其图形和晚期减速图形类似，胎心率缓慢下降然后缓慢回升，从开始至降至谷底的时间≥30秒，早期减速的开始和谷底与宫缩的开始和高峰同时出现，二者完全相映(图3-4)。
早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至4～7cm时，此类型不常见。无临床意义，可继续产程。
TypeO-Dip图形
为伴随胎动而发生的加速后的减速。因胎动瞬间压迫脐动脉，使大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制导致加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。
病例分析
孕35周，胎膜早破初产妇，初期监护良好，在宫口开大9cm时候开始出变异减速，胎心变异欠佳，考虑可能有胎儿窘迫，予吸氧持续监护观察。
半小时以后胎心在80-次之间波动，宫口开全，产钳助产娩一女婴，Apgar评分1分钟6分，5分钟9分，10分钟10分，胎盘1/3早剥。
需要注意的是：产程中频繁变异减速有时未必有严重新生儿缺氧，大部分情况下是胎头受压所致，临床需要鉴别。但这类情况的前提是第一产程的胎心监护是正常的。
病例分析
患者宫缩间期胎心下降至60bpm，但变异尚可，产钳助产，脐带胎盘无异常，新生儿无窒息。
正弦波型(SinusoidalPattern)
图3-5
胎心率变化呈平滑的、正弦波样改变，频率3～5次/分，持续时间≥20min(图3-5)。极少见，此波形与胎儿严重贫血、酸中毒有关，孕妇使用布托啡诺或纳布啡后也可发生。
病例分析
初产妇，阵发性腹痛2小时入院，入院时胎监OCT阴性。当宫口开大5cm，胎膜自破，羊水一度，胎监开始为变异减速。
临产后监护出现疑似正旋曲线，持续监护无好转，即刻行剖宫产术，胎盘1/3早剥，新生儿轻度窒息。
另外，脐带脱垂在胎心监护时也可出现相应反映。常表现为胎心的减慢，胎心图显示平直出现变异减速或合并晚期减速，示脐带受压，胎儿缺氧。
病例分析
一例33周重度子痫前期合并胎儿宫内生长受限（双顶径只有6.8cm）的患者，见证了胎死宫内的全过程。因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。
图1：完全无变异，胎心基线bpm
图2：2小时候胎心曾一度掉到60bpm，以为快不行了，结果后面又恢复了
图3：3小时后，终于失代偿了，胎心波动在60-90bpm间，后期可见较典型的大波浪的正玄曲线，也有人称为「频死曲线」。
图4：最后大约4小时胎心消失，胎死宫内后给予依沙丫啶引产，胎儿体重仅有g。
子宫收缩
子宫收缩次数通常以10分钟为单位予以计算。
正常宫缩：10分钟内≤5次宫缩。
收缩过频(tachysystole)指平均每10分钟都有超过5次以上的宫缩，持续超过30分钟，同时需描述伴或不伴随相关的减速。
胎心率波形的分类
I类(CategoryI)：正常波形需符合以下所有标准(图3-1)：基线率：～次/分，基线变异：中等变异，晚期或变异减速：无，早期减速：有或无，增速：有或无。
II类(CategoryII)：可疑波形不属于I类或III类，符合以下其中之一即可：基线率：心动过缓，不伴有基线变异缺失，心动过速。基线变异：微小基线变异，基线变异缺失，但不伴有频发减速，显著基线变异。增速：胎儿刺激后增速诱导失败，周期性或间断性的减速。频发变异减速，伴微小或中等基线变异。延长减速(超过2分，但短于10分)。频发晚期减速，但基线中等变异存在，变异减速伴其他特征，如胎心率恢复正常缓慢、恢复后心率过高(overshoots)、或先高再低形成肩膀样征象(shoulders)。
III类(CategoryIII)：异常波形符合以下其一：基线变异缺失，并伴有以下其一：频发晚期减速、频发变异减速；心动过缓；正弦波型。
速；心动过缓；正弦波型。
胎心率的分析
1
分娩过程中胎心监测需多久分析一次？
正常生理妊娠，第一产程每30分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每15分钟分析一次。高风险妊娠，如胎儿宫内生长受限或子痫前期，第一产程每15分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每5分钟分析一次。
2
胎心监测的界定
明显的胎心率减速，不论任何类型，包括变异减速、晚期减速或延长减速，都可打断胎儿供氧。基线中等变异(moderatevariability)能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。自发或刺激后出现的胎心率增速也能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。无增速不能可靠地预测胎儿酸中毒。III类胎监说明胎儿酸碱平衡异常，需要立刻评估与处理。II类胎监并不能可靠地预测胎儿缺氧或酸中毒，但需继续观察和再评估。
3
如何描述胎儿电子监护
完整描述包括以下6个要点：
1、基线胎心率
2、基线变异
3、增速
4、减速：周期型减速与宫缩相关，散发减速与宫缩无关
5、一定时间内胎心率的改变及其变化趋势
6、子宫收缩情况
异常胎监的处理
1
辅助实验
当出现II类或III类胎监时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激引发胎心增速。胎儿头皮pH分析和胎儿脉搏血氧监测(fetalpulseoximetry)临床上不实用。
2
胎儿宫内复苏的措施
改变体位：孕妇左侧或右侧卧位，给氧：增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧含量，补液：纠正脱水和低血压，硬膜外麻醉引起的低血压可使用麻黄碱(ephedrine)或苯肾上腺素(phenylephrine)予以纠正。停止使用缩宫素，可使用宫缩抑制剂缓解宫缩，美国常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。检查宫颈，确认有无脐带脱垂。可行人工破膜，检查羊水是否有胎粪污染。放置胎儿头皮电极及宫内监护导管，对于频发变异减速考虑羊膜腔灌注(amnioinfusion)。
3
常见异常胎监的评估和处理
收缩过频分以下两种情况：自然分娩：I类胎监无需干预，对于II类及III类胎监可用子宫收缩抑制剂。引产或加强宫缩(induced/augmentedlabor)：I类可降低子宫收缩剂剂量，II类或III类应停止使用子宫收缩剂，考虑使用子宫收缩抑制剂减缓宫缩。
胎心过速需对因治疗，常见病因有母体感染、发热、胎盘早剥、药物及甲亢等。胎心过缓的常见原因有低体温、败血症、胎儿心脏畸形。基线微小变异的常见原因包括胎儿沉睡、麻醉品、硫酸镁使用及胎儿酸中毒等。可用胎儿头皮刺激及声刺激判断胎儿是否处于沉睡状态。变异减速间断性的变异减速，可不需干预。如果变异减速频繁发生、持续时间长、减速程度大、无基线中等变异或增速时，提示胎儿酸中毒可能。羊水过少引起脐带受压是变异减速的常见原因，这种情况可行羊膜腔灌注，能降低剖宫产率，提高阿普加评分及改善脐血pH值。
4
羊膜腔灌注可采用以下任何一种方法
1、ml生理盐水一次性灌入羊膜腔；
2、灌入ml生理盐水后再以1ml/分钟的速率继续灌注生理盐水。
频发晚期减速可采用常规宫内复苏方法来改善胎盘灌注，如果伴有基线微小变异与加速缺失，需尽快终止妊娠。延长减速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、长时间脐带受压、子痫发作、胎盘早剥或脐带脱垂，如果宫内复苏措施失败，应立即终止妊娠，常需紧急阴道助产或剖宫产。
HOTPAP
胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOTPAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。
H：补液(Hydration)
O：给氧(Oxygen)
T：抑制宫缩(Tocolysis)
P：改变体位(Position)
A：人工破膜(Amniotomy)
P：停止使用缩宫素(discontinuationofPitocin)
药物对胎心率的影响
硫酸镁(magnesiumsulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿
吗啡(morphine)：降低加速的频率，倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后24～48h可影响生物物理评分
布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变
纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频率及变异
可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形
特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率
β受体阻滞剂可以降低胎儿心率
-END-
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