尊敬的各位老师，各位专家大家晚上好，我是来医院麻醉科的一名基层麻醉医生-侯丕红，很荣幸在这里和各位老师分享病例，有不足之处，请各位老师指正，赐教！感谢中国麻醉平台给我提供机会！谢谢
今天在这里给各位老师带来一例甲减病人臂丛阻滞后血压、心率迅速下降的病例，请各位老师多多批评和指导！
患者、男、40岁、75㎏、ASAⅡ级、血压/80㎜Hg主诉：左尺桡骨骨折术后一年，目前愈合良好，左腕关节可自由活动，为取内固定物入院。
入院时查体生命体征平稳，精神可、神志清，双肺呼吸音清，心肺听诊未见异常，腹部触诊未见异常。既往有甲亢病史，间断服药治疗，其用药不详，近一年来转变为甲减改服用优甲乐治疗。其化验室检查如下：
患者于14：00入手术室，入室血压/90㎜汞柱（袖带压）、心率85次/分、呼吸19次/分，建立静脉通道1条，在连接心电监测下，行臂丛阻滞，用1%罗哌卡因6ml+2%利多卡因10ml稀释成20ml肌间沟阻滞、穿刺顺利、回抽无血无液推18ml后，大约5分钟的时间，本想再阻滞尺神经，这时病人诉胸闷这时发现病人心率从70多次迅速降低到30来次，血压降到75/46，立即静推1㎎阿托品，又给5㎎麻黄碱，血压回升，心率到次以上，病人情绪紧张，遂经静脉推注咪唑2毫克，稳定20分钟左右，心率恢复到80次左右，在这短短时间里血氧一直没有变化，又用1%利多卡因行尺神经阻滞，手术顺利进行，术后病人安返病房，嘱吸氧监测。2小时后随访病人，各项生命体征平稳。
问题：请各位老师分析指导到底是局麻药中毒，还是与平时用药有关、还是迷走张力高有关？
部分精彩讨论摘录中国麻醉~急危重病例讨论群：侯丕红:可能是局麻药中毒，但感觉又不太像。
陈烈:以前也遇见过一模一样的，不过当时做的是甲瘤切除。打的颈丛。也是心率血压直掉
哎哟喂:排查的东西很多，心脏方面，心电图做了没有，心脏彩超结果？有没有冠心病？术前用药？术中用的什么辅助药品？挂的水？过敏？
侯丕红:不像过敏
哎哟喂:打个肌间沟能高位硬膜外阻滞？
侯丕红:不是。很像局麻药阻滞广
刘立鹏:是不是吓休克了
侯丕红:刘立鹏不像推药后几分钟还和我们聊天王秀萍－山西:给了1mg阿托品，5mg麻黄素，后来镇静了，但血压、心率没再出问题，也不像广泛阻滞。
刘立鹏:不知和甲减有啥联系
王秀萍－山西:如果是这么高的硬膜外，病人会呼吸困难的
侯丕红:刘立鹏甲减病人很容易低血容量的刘立鹏:刘立鹏:
诱发甲减危象？
不忘初心，方可始终。:我感觉首先不是局麻要中毒，稳定后，请问有没有对比双侧痛感？还有平面什么样呢？
侯丕红:是有的
不忘初心，方可始终。:我的感觉不是局麻药中毒，不知道大家遇到的局麻药中毒都什么样，但我遇到的局麻要中毒症状很多都是血压会升高，心率加快。病人烦躁，胡言乱语。或者有头晕等。
侯丕红:甲减病人对麻醉药非常敏感，很容易出现低血容量
刘立鹏:最起码病人躁动，意识不清
侯丕红:医院那是经典的表现不忘初心，方可始终。:我同事的病人出过局麻药入血，真的好典型。今天我的同事还有一个病例，是手术进行半小时了，出现相关症状了。
殷税香:除了血压和心率的变化外，还有其他症状吗？
不忘初心，方可始终。:你的病人，我倾向于局部阻滞血管扩张引起的一过性的低血容量。
侯丕红:殷税香~贵州省医麻醉科没有侯丕红:医院有可能。但臂丛很少见。刘立鹏:颈丛多见
不忘初心，方可始终。:可是臂丛很容易就阻滞颈从了
侯丕红:感觉还是和他甲减服药有一定关系
侯丕红:医院如颈丛效果会不好的不忘初心，方可始终。:你是b超引导的，还是盲操
侯丕红:盲操,我们没有的。我也不会的
不忘初心，方可始终。:这是我假设的。假设你操作过程中药物一半在沟里一半阻滞了颈从呢
侯丕红:貌似不像，一过性的，颈丛区域没有效果，
殷税香:迷走神经张力增高所致？
侯丕红:殷税香~贵州省医麻醉科也有一定关系雷毅:甲减的用去氧升压较好
侯丕红:甲减病人对麻醉药非常敏感，很容易出现低血容量，和激素水平也有一定关系的
侯丕红:雷毅是的侯丕红:我们常规备麻黄和阿托品，所以情急下，先用上了。
雷毅谢谢老师中国麻醉~临床病例讨论群：江帆:阳光明媚?没有甲功的化验单？侯丕红:没有，只是病人说，一直服用优甲乐
王秀萍－山西:我看那病人术前的心电图心率也就是60次/分。不会是甲功还不正常吧？
江帆:阳光明媚?病人服优甲乐多久了？一年前手术时也在你院做的吗？当时甲功如何？侯丕红:当时也是这样想的，所以没停手术。看身体状况也可以
王秀萍－山西:哦，心率75次/分
侯丕红:江帆-中国麻醉平台是的，服用一年多了，当时也没有甲功，听他说当时很顺利侯丕红:是的，主刀医生不知道这病人有过甲亢和甲减病史，认为就是个取固定物的小手术，我们访视的医生也疏忽了。
椰风挡不住:术后有没有复查甲功？可不可以跟踪随访一下这个病人
侯丕红:诊所校医-中国麻醉平台是的和大夫说了，他没说没必要，3天出院椰风挡不住:阳光明媚?如果想弄清楚一点原因，可以打电话和病人沟通，让他出院后查完甲功通知一下结果。椰风挡不住:如果这个病人甲功正常，那么就排除甲减引起
中国麻醉~围手术期病例讨论群：疼痛:1。既然病人诊断为甲减，有关甲功的实验检查我这里没看到。T3.T.TSH正常么？
2。注局麻药后，五分钟出现循环参数的病化，那么此时患者的意识情况？
侯丕红:疼痛一浙江衢州是的，主刀医生不知道这病人有过甲亢和加减病史，认为就是个取固定物的小手术，我们访视的医生也疏忽了。疼痛:3。在老师作了阿托品，与麻黄碱处理后，那么从开始出现循环参数的变化到平稳，大约过了多少时间？在这段时间，除了用阿与麻外，在补液上或是用药上还有其它么？
侯丕红:签麻醉同意书时才知道，看病人基本身体状况还可以，所以没停、用药很少。
侯丕红:疼痛一浙江衢州没有用其他药的，几分钟就好了侯丕红:快速补液
疼痛:大约几分钟？补的液体种类？
侯丕红:复方林格。。很快，当时忘记几分钟了
疼痛:那么是不是可以理解为一过性的是吧？
侯丕红:后来平稳20多分钟后，决定手术。。
疼痛一浙江衢州是的疼痛:也就是在几分钟后，经老师处理后，病人循环稳定后，病人意识清楚，呼吸困难也解除，并无其它不适了是这样吧？
侯丕红:是的
疼痛:那么老师认为有局麻药中毒的可能么？
侯丕红:当时认为不是很像，但又不好解释
疼痛:局麻药中毒，是指局麻药吸收入循环，产生中毒的反应首先表现的是一交感兴奋的症状（血药浓度并不高的情况下）。以及中枢的症状。。。
疼痛:而你的病人并无这些。。如果既使怀疑是局麻药中毒。。。局麻药入循环，至血药浓度下降。。也会有时间的过程，你用的是罗派，半衰是不可能几分钟的。。。。
疼痛:如果局麻药入循环引起循环的衰竭的浓度，不可能这么简单的阿与麻处理就可以解除的。。因此这个原因基本可以排除。
暗夜神君:可能是迷走刺激，也可能是操作不当压迫所致，不排除解剖存在异常
疼痛:我倒时考虑病人是不是有低血糖的可能。。。。
侯丕红:甲减病人对麻醉药非常敏感，很容易出现低血容量，和激素水平也有一定关系的
侯丕红:疼痛一浙江衢州也可能疼痛:你用了几毫升局麻药？
侯丕红:18
疼痛一浙江衢州疼痛:有胸闷。。那么可能膈神经被阻滞了。。。量并不大。。
侯丕红:疼痛一浙江衢州很快就解除了疼痛:对。。。这也是不能解释的地方。。。因此我个人还是考虑是不是有低血糖的可能。。。
侯丕红:疼痛一浙江衢州是的，也怀疑不是疼痛:甲减病人。。。如果出现低血糖。。。可以是心动过缓或过速。。。血压影响也是显著的。。。。后面你通过适当的药物。。同时用了镇静药物。。。同时机体内源性的代偿（患者确比较年轻）。。所以症状得以缓解。。。
暗夜神君:胸闷，是心率慢
疼痛:古风－医院老师我一直在排除。。。心率慢，血压低，灌注不足。。当然是导致胸闷的可能原因之一。。。暗夜神君:先排除操作有无压迫动脉窦
椰风挡不住:此时有没有输入抗生素？
侯丕红:古风－医院注射后几分钟了侯丕红:疼痛一浙江衢州甲减病人对麻醉药非常敏感，很容易出现低血容量，和激素水平也有一定关系的侯丕红:诊所校医-中国麻醉平台没有的侯丕红:古风－医院可能还是和病人本身服药及调节有关疼痛:阳光明媚甲减病人所谓的对麻醉药物敏感性增加，一般指的静脉全麻药。。。至于我们做神经阻滞时，是不是增加局麻药的敏感性。。这是不同一个概念的。侯丕红:疼痛一浙江衢州也可能低血糖。。是有关系的。。对局麻药敏感性也是增加的疼痛:因为外周组织的水肿，反而会导致局麻药的吸收障碍以及酸碱度不利于局麻药的吸收。
疼痛:阳光明媚你觉得对局麻药的敏感性的增的理论支撑是什么？老师。。。。部分病人的神经阻滞可能并不是较好。。。暗夜神君:我觉得，低血容量，低应激是主因，估计是个心脏反射
椰风挡不住:手术时病人空腹多长时间？有没有补糖？
疼痛:古风－医院心脏反射？心脏什么反射？心血管的反射有好几种。。。老师。。具体解释下。。。侯丕红:诊所校医-中国麻醉平台5小时左右，下午13:30手术早晨吃饭了暗夜神君:疼痛一浙江衢州?静脉心脏反射侯丕红:古风－医院可能侯丕红:疼痛一浙江衢州心迷走，心交感椰风挡不住:有没有出现霍纳综合征？
疼痛:bainbridge反射结果是：心率加快。。而不是减慢。。。如果要说反射。。也就是所说的心脏反射那么B-J反射才是导致上述病例出现的情况。。。
疼痛:这是容量不足后左心存在的感受器。。
侯丕红:诊所校医-中国麻醉平台没有椰风挡不住:阳光明媚?注射臂丛部位有没有出现血肿？病人当时有没有烦躁不安？侯丕红:诊所校医-中国麻醉平台没有中国麻醉~神经阻滞群：凝蝶--小麻仙子:测平面了吗？
侯丕红:测了。。阻滞不广
凝蝶--小麻仙子:推药的速度快慢？
侯丕红:不快！推完后病人和我们聊天
凝蝶--小麻仙子:甲功化验了嘛？
侯丕红:没有。。是年轻病人，谈麻醉同意书时，问出来！主刀医生不知道，我们随访医生也疏忽了，认为小手术！
凝蝶--小麻仙子:我认为尤甲乐和患者出现的症状没关系。
侯丕红:
是的。。当时只是又一个念头。。可能是局麻药中毒，但感觉又不太像。
陈超:我看像刺激迷走神经引起的休克现象，局麻药中毒，不会恢复的这么快？
宁德发:侯丕红:当时我也这样想，可能是迷走神经
陈超:局麻药中毒，常常伴有，口周麻木，精神兴奋或抑制，颤抖抽搐
侯丕红:是的
宁德发:局麻药中毒可能性大
凝蝶--小麻仙子:我同意周超的看法
侯丕红:基本都是用药后很快出现
陈超:也不像是把要住到了，硬膜外腔，那样会有肢体麻木，皮肤感觉减退
侯丕红:肯定不是
陈超:请问阳光明媚，你肌间沟进针深度是多少？
侯丕红:注射后约5分钟后出现的。。2.5左右吧
陈超:距离锁骨有多远？
侯丕红:有2-3厘米吧
张爱东-中国麻醉论坛:据麻药中毒一般都是先兴奋后抑制
宁德发:迷走神经反射会5分钟后出现吗？
阳光明媚?张爱东-中国麻醉论坛:不知道血压下降时病人的意识如何
宁德发:局麻药中毒有中枢抑制型的，我见过。
侯丕红:有时阻滞过广也会
陈超:穿刺时有异感没有
侯丕红:意识可以，有异感
侯丕红:有虚脱感
陈超:病人，以前有没有晕针的现象
张爱东-中国麻醉论坛:童年?即使是中殊神经，也是先兴奋后抑制不像据麻药中毒剑不能有悔:臂丛麻醉效果怎样？
张爱东-中国麻醉论坛:而且入血后会有患者意识应该不是清醒。而是语多。惊恐不安
侯丕红:还可以，尺侧刚开始有痛
陈超:单阻滞尺侧打那个地方
侯丕红:尺神经沟
张爱东-中国麻醉论坛:阳光明媚?你几间沟进入深度是多少宁德发:晕针的患者生命体征是正常的，是患者的一种逃避，我曾经遇到一晕针病人，麻醉前家属多次说有晕针史，腰麻后呼叫患者不应呼吸等生命体征正常，外科不敢切皮，劝说后切皮内固定，手术完患者也清醒了。
陈超:甲亢病人，多兴奋多语，情绪激动，易激惹，我认为，麻醉前应先充分，镇静
侯丕红:童年应该不是晕针侯丕红:陈超已经是甲减宁德发:嗯，不是晕针。
张爱东-中国麻醉论坛:血糖呢
侯丕红:张爱东-中国麻醉论坛2.5左右吧侯丕红:张爱东-中国麻醉论坛没测张爱东-中国麻醉论坛:从皮肤穿刺时几个突破感
陈超:请问张老师一般应该有几个突破感
张爱东-中国麻醉论坛:一般一个。
宁德发:请看下中枢抑制型局麻药中毒，这些都是经典的表现，其实局麻药中毒表现多种多样
陈超:请问24小时内，单侧臂丛阻滞能打几次？有没有局麻药物用药量的上限，一曰内
宁德发:再请看下局麻药中毒虚脱型表现
侯丕红:童年有时可能是抑制型宁德发:阳光明媚?该患者应该是局麻药中毒虚脱型局部麻醉药中毒
局部麻醉药物（简称局麻药）分为脂类局麻药和酰胺类局麻药。属于脂类局麻药的有普鲁卡因（奴氟卡因）、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因；酰胺类局麻药利多卡因、甲哌卡因、丁吡卡因、依替卡因、丙胺卡因、罗吡卡因。作为局部麻醉神经阻滞、椎管内麻醉和静脉麻醉，其中毒原因各不相同，但中毒症状、体征和处理基本相似。
常见病因
血液中局麻药浓度过高
常见症状
舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉震颤、语无伦次、意识不清、惊厥等。
病因
局麻药误入血管内或单位时间内吸收入血的局麻药剂量过大，或患者全身营养调节差，肝、肾功能不全，使血液中局麻药浓度过高即引起毒性反应，主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能障碍。
临床表现
1.中枢神经兴奋型
（1）轻度中毒有头晕目眩、多语、寒战，面色红润，血压升高，脉搏加快。如此类药物误入血管后，有耳鸣、头痛、出汗等症状。
（2）中度中毒病人烦躁不安，恶心呕吐，四肢、眼球及颜面部有不由自主的肌肉抽动或震颤，轻度发绀，血压升高，脉搏变慢。
（3）重度中毒病人肌肉抽搐呈全身强直，阵挛性惊厥，频繁发作者有明显发绀及呼吸困难。
2.中枢抑制型
表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降，心动过速渐至心率缓慢，心音低弱。呼吸浅慢至完全停止。
3.虚脱型
由于心肌收缩力下降，心率缓慢，心排血量减少，出现面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉细速，血压下降等休克症候群。神志昏迷或抽搐。
4.过敏反应
除上述症状体征以外，尚可有皮疹、荨麻疹、黏膜水肿、喉水肿、支气管痉挛或急性肺水肿。与中毒反应的鉴别在于药量很小而立即出现类似中毒的严重反应。
5.几种常见药物中毒表现
（1）普鲁卡因是目前毒性最小的局麻药，表现为中枢神经兴奋型，症状较轻。若有过敏反应则相当严重，如抢救不及时可立即死亡。
（2）丁卡因毒性大，因其扩散和表面穿透力强，常用于黏膜表面麻醉。若用量大，浓度高或局部有伤口，很易发生严重的心血管中毒反应，出现抽搐，甚至心跳突然停止。
（3）利多卡因轻度中毒表现为寒战和肢体抽动，神情淡漠或嗜睡等中枢抑制症状，严重者有抽搐。
（4）布比卡因是麻醉作用时间最长的局麻药，中毒表现为中枢神经兴奋型。本品易在心肌组织内蓄积，因此对心脏的毒性较强，且易引起室性心律失常。
（5）丙胺卡因的代谢禅味邻苯甲胺或甲硝基苯胺蓄积可氧化血红蛋白为高铁血红蛋白，发生高铁血红蛋白血症。
检查
1.心电图
心电图对局麻药心血管毒作用的诊断有较大的价值。心电图主更改变有：P-R间期延长，QRS时间增长，窦性心功过缓，部分或完全的房室分离以及室性心律失常，甚至室颤的发生。
2.血药浓度监测
理论上局麻药血药浓度监测对诊断局麻药全身毒性反应具有确诊的意义。但实际工作中，依赖此法进行确诊目前并不可行。
诊断
1.病史
有应用局麻药史。
2.临床表现
一般局麻药的中枢神经系统毒性表现多先于心脏毒性。一旦血内局麻药浓度骤然升高就可引起一系列的毒性此状，按其轻重程度序列为：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉震颤、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止。此时，一般局麻药的血药水下多在4～6μg/ml。局麻药引起全身性强直阵挛性惊厥。局麻药对心脏的毒性主要是心肌抑制，使心排血量降低，血压下降，随之心率变缓，终致心跳停止。
治疗
1.停止用药，保持患者呼吸道通畅，面罩吸氧。轻度毒性反应多为一过性，吸氧观察即可，一般无需特殊处理即能很快恢复。
2.出现烦躁、惊恐、肌肉抽搐、惊厥发作者可静脉注射硫喷妥钠，或地西泮或咪唑安定，同时面罩加压给氧辅助呼吸。惊厥严重并仍未得到控制者，可辅用短效肌肉松弛药，并行气管插管，建立人工通气。
侯丕红:陈超有个体差异的侯丕红:今晚非常感谢各位老师，各位同道的批评和赐教，我们受益良多。热烈欢迎大家来郯城指导工作。郯城位于苏鲁交界，有银杏之乡的美称。欢迎各位老师同仁来这里做客！谢谢大家！
椰风挡不住:阳光明媚?感谢你的病例，非常不错，让我们重新温习了局麻药中毒的知识，也学习了甲减病人的麻醉注意事项，受益匪浅。中国麻醉平台，麻醉医生自己的家园。（整理：肖祥和医师医院麻醉科）
12月30日中国麻醉百家讲坛
马正良教授教授
《妊娠合并先天性心脏病的麻醉实践》
YY频道：，敬请期待!
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