胎心监护是每个产科医生每天都会面对的事，但是想要精确评估也是比较难的事。先看三个临床上的病例。
病例一：
患者女，31岁，G1P0，规律产检，孕期无特殊。孕妇身高cm，近期超声估计胎重3.0Kg，脐带绕颈1周。于孕40+6周行人工破膜术计划分娩，破膜后行催产素静滴催产，出现三次变异减速（图1），胎心率可自行恢复。
停滴催产素后自发宫缩，宫口开2cm行阵痛分娩。阵痛分娩8分钟后出现胎心率减慢（图2），低至70bpm，予宫内复苏等治疗，胎心率慢持续约6分钟后，出现胎心率增快，-bpm，持续约5分钟后自行恢复。阴检宫口开2cm，S-3，羊水清。
考虑不排除胎盘功能低下、脐带因素如脐带过短、脐带受压等，40分钟后行急诊剖宫产术，术中见羊水III°浑浊，脐带长50cm，绕颈1周，新生儿g，Apgar评分9-9-9。
病例二：
患者女，32岁，G1P0，规律产检，孕期无特殊。身高cm，近期超声估计胎重3.1Kg。因胎膜早破于孕39+6周入院。入院后出现自发宫缩，破水后11小时出现图3所示变异减速，宫缩间隔3～4分钟，持续约40秒，予阴检：宫口开2cm，S-3，羊水清，未及条索状物，宫缩时宫口开3cm，胎头下降感明显。
予继续监护产程进展，宫缩间隔2-3分钟，持续约45秒，40分钟后出现频发变异减速（图4），阴检：宫口开10cm，S+2，羊水清。
15分钟后娩一活婴，新生儿g，Apgar评分9-9-9。
病例三：
患者女，28岁，G1P0，规律产检，孕期无特殊。身高cm，近期超声估计胎重3.4Kg。因先兆临产于孕40+3周入院。22:45无明显诱因出现频发早减，宫缩频密，30秒/3分，23:20阴检宫口开1cm，S-3，羊水清。考虑宫缩过频，予改变体位、吸氧及硝苯地平改善宫缩后胎心率好转。
后持续胎心监护，宫缩30秒/2-3分，00:30予停留尿管，引流尿液mL。1:20再次无明显诱因出现FHR降低，低至60bpm，持续约4min后自行恢复。后逐渐出现血尿。腹型好，无明显缩复环。2:00阴检宫口开1cm，S-3，羊水清。
后迅速出现频发变异减速，低至bpm，可迅速恢复。行急诊剖宫产术。娩一活女婴，g，羊水清，检查胎盘面见早剥压迹3cm×3cm。
胎心率基线率
定义：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。FHR基线～/min（bpm）为正常。
妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期～bpm。心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。
图1正常范围胎心率
心动过缓
图2心动过缓
临床意义：1.～bpm：一般无不良后果；＜bpm：考虑先心病。2.分娩期FHR过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。3.诊断胎儿宫内窘迫：＜bpm，逐渐下降；＜bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜bpm，持续3～5分钟以上。
心动过速
图3心动过速
心动过速的临床意义：1.孕期FHR过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。2.分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起FHR过速。3.诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中FHR进行性上升；（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR过速持续＞bpm。
胎心基线变异
1分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。FHR变异：振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6～25bpm。频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在3～6次/分。
FHR基线变异分为4型：1.消失型：缺乏变异；2.小变异：＜5bpm；3.正常变异：6～25bpm；4.显著变异：＞25bpm。
图4FHR基线变异四种类型
怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？
1.胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。2.胎盘功能下降：变异减少，宫缩时FHR减速。3.基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。
周期变异分类
1.加速：周期性加速和非周期性加速；2.减速：早期减速、晚期减速和变异减速。
周期性加速，伴随宫缩而发生的加速。非周期性加速：伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。
图5周期性加速
图6非周期性加速
图7稽留加速
代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是，为进行代偿而发生的交感神经反应。是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。
图8代偿性加速
特殊类型的变异减速
棘波减速：伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST常见。
图9棘波变异减速
Typeo-dip图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。
图10Typeo-dip图形
突变图形：多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大，一般在25～35bpm。
图11突变图形
延长减速：FHR减慢至少15bpm，持续2分钟以上，但是不超过10分钟，若持续＞10分钟，则考虑FHR基线变化。
延长减速常见原因：1.严重变异减速、晚期减速发展；2.脐带脱垂；3.强直性宫缩；4.仰卧位综合征；5.药物（麻醉、MgSO4等）；5.胎头下降过速、阴道检查等。
延长减速与变异减速的区别
变异减速发生较快（开始到FHR最低点的时间＜30秒），持续时间短（＜2分钟）。延长减速持续时间＞2分钟，＜10分钟。两者均与宫缩无明确关系。
图13延长减速
镇静药物对胎心监护的影响
图14上下分别为用药前和用药后30分钟
正弦波图形：指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为2～5次/min，持续时间≥20min。
图15正弦波
编辑｜高瑞秋
投稿｜gaorq
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