王某，女，79岁，年4月19日来诊体貌特征：形丰，有浮肿倾向。刻诊：周身乏力，行走尤甚，腰背胀痛，下巴胀痛。小腿抽筋严重，浮肿按之没指。手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷。小便泡沫多，大便通畅。舌淡胖大，腹部松软。血压未知，服用降血压药后感觉不适。既往糖尿病（14年前）、高血压、甲减术后（30年前）病史。尿素氮高，左室舒张功能减退，二尖瓣返流，血糖8.79黄师处以黄芪桂枝五物汤合真武汤合四味健步汤加葛根、川芎：生黄芪60g桂枝15g赤芍15g葛根60g川芎15g怀牛膝30g丹参20g川石斛20g制附片15g先煎一个小时白术15g茯苓15g干姜10g7剂，隔日一剂。黄芪桂枝五物汤原文：“血痹病从何得之？”师曰：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“.血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”该患者高龄、形丰、浮肿倾向、腹部松软、下肢凹陷型浮肿、周身乏力、舌淡胖大为判定其为黄芪体质的抓手，糖尿病及其并发症、高血压、动脉硬化、冠心病、高黏滞血症、中风后遗症、颈椎、腰椎病变等为其常见疾病谱，不难发现大多为血管病变。而原文脉阴阳俱微涩、身体不仁如风痹状，就本案看，符合现代糖尿病并发血管病变的表现。而“尊荣人，骨弱肌肤盛”更是糖尿病好发人群。甲减，即甲状腺功能减退症，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合症，成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为粘液性水肿，故又称为“粘液性水肿”，昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”，胚胎期或婴儿期发病者，严重影响大脑和身体生长发育，成为痴呆侏儒，称“呆小病”或者“克汀病”。其临床表现如下：
（1）基础代谢率低症群：疲劳，感觉迟钝，动作缓慢，智力减退，记忆力严重下降，嗜睡，注意力不集中，发凉，怕冷，毛发干枯脱落，男性胡须生长慢，无汗及体温低于正常。
（2）黏液性水肿面容：颜面浮肿，眼睑松肿，鼻，唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滞”呈“假面具样”无精打采，舌大声嘶，吐词不清，言语含糊，少数病人有突眼。
（3）肌肤苍白及甲状腺激素缺乏，导致皮下胡萝卜素转化为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱。出现血浆胡萝卜素开高，又因贫血，肤色苍白，因此，肤色蜡黄色，又粗糙少光泽，干厚，冷的皮肤又多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，少数患者体重增加。指甲生长缓慢，厚脆，表现出现裂纹。
（4）女病人可有月经过多，闭经，有时闭经含并乳溢，男性乳房发育，泌乳，女病人月经初潮早等表现。
（5）心血管系统表现为脉搏缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液，血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长，久病者易发生冠心病，心绞痛，心律失常。
（6）精神神经系统：表现精神倦怠，反应迟钝，理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉，嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。腱反射的收缩期往往敏捷，活泼，而腱反射的松弛期延缓，跟腱反射减退。膝反射多正常。
（7）肌肉与骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩，背部肌肉，有的患者暂时强址，痉挛或出现齿轮样动作。腹背肌与腓肠肌有痉挛性疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高
（8）呼吸系统：因黏液性水肿，肥胖，充血，胸腔积液以及循环系统功能减退等综合因素相起呼吸急促，胸闷气短，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生咽痒，咳嗽，咳痰等呼吸道症状，甚至出现二氧化碳麻醉现象。
（9）消化系统：表现为食不纳差，纳食不香，厌食、腹胀、便秘、肠鸣、鼓肠、甚至出现麻痹性肠梗阻，不少患者出现胃酸缺乏，甚至无胃酸；肝功中LDH，CPK，以及SGOT有可能增高。
（10）内分泌系统：一般来讲，肾上腺皮质功能比正常低，虽无明显肾上腺皮质功能减退的临床表现，但可表现ACTH分泌正常或降低ACTH兴奋试验延迟，血和尿皮质醇降低。
（11）血液系统：甲减时，因甲状腺激素不足而造血功能减退，红细胞生成数减少，胃酸缺乏导致铁和维生素B12吸收不良，若系女士月经量多，则可使患者中多数有轻、中度的正常色素和低色素小红细胞型贫血，少数有恶性贫血。血沉亦增快，ⅧⅨ，因子缺乏造成凝血机制减弱，易发生出血现象。
（12）泌尿系统及水电解质代谢：甲减时，肾脏血流量多减少。肾小球的基底膜增厚可出现少量的蛋白尿。肾脏排泄功能受损，以致组织水潴留。Na交换增加而出现低血钠，然K的交换多正常。血清Mg增高，但交换的Mg排出率降低。
（13）昏迷：是甲减患者出现黏液性水肿最严重的临床表现，一般见于老年，长期来正规治疗，常在寒冷的真武汤原文：《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶動、振振欲僻地者，真武汤主之；《伤寒论》第31条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。该患者甲减病史，浮肿倾向、乏力、四肢冷、腰背痛、小便泡沫多（糖尿病肾病）为使用真武汤的抓手。笔者观察，许多甲减患者临床表现为真武汤证。四味健步汤由丹参、怀牛膝、石斛、赤芍组成，适用于下肢周围血管病引起的腰痛无力、下肢浮肿、抽筋、麻木等。葛根、川芎有很好的扩血管、活血作用。
猜一猜药材都有啥并且思考一下是那个方剂欢迎留言。
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