生气归生气，药别乱吃……
19岁花季少女，就因为和男友吵架，一口气吞下二十几片伊伐布雷定，险些丧失性命。
她的心电图会经历怎样的改变？如何救治伊伐布雷定药物过量？
一起来看看……
一口气吞下二十几片药，
竟是吵架后一时冲动！
19岁女性因服药过量被紧急送到急诊室。她因不适当窦性心动过速，长期服用伊伐布雷定治疗（7.5mg，1日2次）。
入院前，患者和男友发生剧烈的争吵，一气之下她一口气吞下20-30片伊伐布雷定（每片7.5mg）。
服药之后，她立即后悔了，并迅速向她的朋友呼救。呼救完，她还尝试自己诱发呕吐反应，但没有成功。
于是，在服药后不到1小时的时间，患者就被紧急送到急诊室。这是故事的开端……
药物中毒后，
心电图如何变化？
在急诊室，患者否认胸痛，自诉仅有间断的眩晕、恶心和呕吐症状，查体发现她明显脸色苍白。
此外，心电监测发现患者出现了严重的心动过缓，心率只有20次/分左右，并且出现了长短不同的长间歇，持续时间从6.6秒到11.72秒不等。
血压监测提示患者出现了心源性休克，血压降至75/51mmHg。
接下来，主管医生进一步完善了血液学检查，电解质均在正常范围内，肾脏功能正常，如此看来心动过缓并非电解质紊乱所致。
不过血检发现酒精浓度高达.1mg/dL。为了减少药物吸收，主管医生让患者口服了活性炭，并且先后静脉注射了2次阿托品（1mg/次），用药后患者的心率并没有明显改善（见图1）。
图1应用阿托品后患者仍表现为窦性停搏，心率无明显改善
无奈，医生只能更换药物，开始用多巴胺微量泵入，并根据心率和血压反应情况逐步滴定药物泵速，最大泵速达到15mg/kg·min，但患者的心率却一直处于50次/分以下。
于是在多巴胺的基础上又加用了异丙肾上腺素，泵速从5mg/min一直上调至10mg/min，患者的心率逐步增长至80次/分~次/分的水平（见图2）。但心电监测发现患者用药后依然频繁出现窦性停搏，且应用异丙肾上腺素后出现了严重的震颤。
图2应用多巴胺和异丙肾上腺素后患者心率提升到80次/分~次/分的水平
随后，患者被送到心脏电生理室做了临时起搏器植入（起搏模式VVI，低限频率60次/分），植入后发现患者完全起搏器依赖，没有自身心律（见图3）。
图3临时起搏器植入后患者呈完全性起搏器依赖
起搏器工作平稳后，多巴胺和异丙肾上腺素逐渐被撤除。临时起搏器植入后第2天，起搏频率由60次/分被下调至50次/分，以鼓励自身心律。大约服药后36小时左右，临时起搏器也被成功摘除，患者恢复了正常的窦性心律，心室率维持在65次/分左右。
此外，精神科医生对患者进行了全面的心理评估，出院后患者开始服用盐酸舍曲林。
伊伐布雷定，
何时用、怎么用？
伊伐布雷定是一个相对“年轻”的药物，在国内应用只有5年的时间。伊伐布雷定特异性作用于窦房结起搏电流（If电流），具有减慢窦性心律的作用。
临床上，伊伐布雷定主要用于下列疾病：
1慢性心衰的心室率控制《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出：
纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分；(2)心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。图4慢性射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）治疗流程
2缓解心绞痛症状年颁布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》指出：
伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。
在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率60次/min的患者可选用此药物。
图5伊伐布雷定作为缓解心绞痛的药物
3不适当窦性心动过速本案例主人公罹患的正是不适当性窦性心动过速！不适当窦性心动过速（IST）是以静息时心率持续增快，或心率与生理需求不成比例为特征，表现为心悸、虚弱、疲乏、头晕或近似晕厥的综合征。
不适当窦性心动过速的诊断标准主要包括如下几点：
静息或轻微活动后心率过度增快（＞次/分），心动过速与伴随症状呈非阵发性；
24h动态心电图监测平均心率＞90次/分；
P波形态和心内电图激动顺序与窦性心律时相同；
排除可引起窦性心动过速的其他原因，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、贫血等。伊伐布雷定特异性地作用于窦房结起搏电流，可降低不适当窦性心动过速患者的心率。
《年美国心律学会诊断和治疗体位性心动过速综合征、不恰当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》指出，伊伐布雷定对IST治疗有效。
图6伊伐布雷定对IST治疗有效
应用伊伐布雷定时，通常推荐起始剂量5mg，1日2次。用药三至四周后，根据治疗效果增加至7.5mg，1日2次。
如果在治疗期间，休息时心率减慢持续低于50次/分，或患者出现心动过缓相关的症状，如头晕、疲乏或者血压过低，应下调剂量，降至2.5mg，1日2次，严重者应停止用药。
图7伊伐布雷定剂量调整方法
本案例中患者的治疗经历也如教科书一般，对于伊伐布雷定药物过量所致的严重、长时间心动过缓者应给予对症处理；对血液动力学不稳定者，可考虑阿托品、多巴胺和异丙肾上腺素等药物治疗，必要时行心脏临时起搏。
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：心内小电工
责任编辑：董小雯
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