龙焱1李静静1马舒玉1谈诚1王志萍2
1医院麻醉科；2医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(09):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
无锡市医学创新团队项目（CXTD）
临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR
ORIGINALARTICLES
本研究旨在探讨右美托咪定（Dex）滴鼻应用于超声引导下臂丛神经阻滞的镇静镇痛效果以及对术中血流动力学的影响，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择择期行超声引导下臂丛神经阻滞的上肢手术患者60例，按随机数字表法分为Dex滴鼻组（D组）和对照组（C组），每组30例。D组患者麻醉前30min采用黏膜雾化装置进行1μg/kgDex（mg/L）原液滴鼻（图1），C组以同样方式滴入等容量的生理盐水，两组患者均在超声引导下予0.33%罗哌卡因＋1%利多卡因混合液20ml行肌间沟臂丛神经阻滞。
记录入室后（T0）、臂丛穿刺前（T1）、臂丛穿刺时（T2）、臂丛穿刺后（T3）、切皮时（T4）及手术开始后20min（T5）的MAP、心率、SpO2及Ramsay镇静评分，记录T2和T4时的VAS评分，记录术中芬太尼使用情况，记录心动过缓、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况，术后随访患者并记录麻醉满意度评分。
2结果
2.1 两组患者一般资料比较
共有60例患者参与本研究，其中C组有1例患者因臂丛神经阻滞效果不佳而改为全身麻醉被剔除，所有患者均没有发生威胁生命的严重并发症。最终纳入数据分析的共59例，其中D组30例，C组29例。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级及手术时间比较差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 两组患者不同时点血流动力学指标和Ramsay镇静评分比较
两组患者各时点SpO2比较，差异均无统计学意义（P0.05）；与T0时比较，T1~T5时：D组MAP、心率明显下降，Ramsay镇静评分明显升高，差异有统计学意义（P0.05）；C组MAP、心率及Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P0.05）。T0时，两组患者MAP、心率及Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；T1~T5时，D组患者MAP低于C组，心率明显慢于C组，Ramsay镇静评分明显高于C组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.3 两组患者T2、T4时VAS评分及手术后患者麻醉满意度比较
D组患者T2及T4时VAS评分均低于C组（P0.05），D组手术结束后麻醉满意度明显高于C组（P0.05）。见表2。
2.4 两组患者术中芬太尼使用情况比较
D组有10例患者使用芬太尼，芬太尼用量为（28±8）μg；C组有20例患者需要使用芬太尼，芬太尼用量为（76±24）μg；D组术中芬太尼例数和用量均明显低于C组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.5 两组患者不良反应发生情况比较
D组有1例患者术中发生心动过缓，使用阿托品予以纠正，2例患者发生口干；C组1例患者术后发生寒战，未经特殊处理自行缓解。两组患者均未发生低血压、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。两组患者之间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P0.05，表4）。
3讨论
本研究观察到，在T1~T5时D组患者的MAP明显低于C组，心率明显慢于C组，Ramsay镇静评分明显高于C组，差异均有统计学意义。说明Dex滴鼻用于超声引导下臂丛神经阻滞具有良好的镇静作用，可以减轻患者麻醉前后的紧张焦虑情绪，降低围手术期的应激反应，有利于维持血流动力学的稳定。另外，手术过程中C组患者的心率一直保持在较高水平，遇到切皮或其他刺激性较强的操作时，心率波动较大，这可能与患者的焦虑紧张情绪进一步加重以及没有得到完善的镇痛有关。相反，D组患者的心率一直维持在相对较低的水平，这进一步验证了Dex滴鼻的良好镇静镇痛效果，使患者围手术期处于较低的应激状态。
本研究中，术前Dex滴鼻能够降低超声引导下臂丛神经阻滞麻醉穿刺时和手术切皮时的VAS评分，表明Dex具有一定的镇痛作用。术后在病房随访患者麻醉满意度，D组患者的麻醉满意度明显高于C组，这正是建立在患者麻醉过程中舒适度提高的基础上。另外，本研究还发现D组术中芬太尼的用量明显减少，显示Dex滴鼻能够减少麻醉性镇痛药的消耗。
本研究采用Dex滴鼻的给药方法，不需要开放静脉通道，无创方便，不需要经过口服给药的肝脏首过效应。既往有研究证实Dex滴鼻有很好的患者接受度。然而，传统的注射器滴鼻装置较为简陋，当向鼻孔滴注药液时，会有大量液体由鼻孔流至咽部，不适感较强，同时药物的吸收和起效也受到了极大的影响。因此，为了克服这一缺点，本研究采用了黏膜雾化装置进行滴鼻给药，黏膜雾化装置可以产生更细小均匀的颗粒，避免药物流至咽部，能够加强药物的吸收和生物利用率，给药剂量更加精确，患者舒适度提高。
Yuen等研究表明，1.0μg/kg和1.5μg/kgDex滴鼻能对健康志愿者产生同等程度的镇静效果，结合预实验结果，本研究选取了1μg/kgDex进行滴鼻给药。另外，本实验采用Dex的浓缩药液以及双侧鼻孔给药，以增加生物利用度和药物吸收。本研究中所有患者均未出现严重心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应，表明超声引导下臂丛神经阻滞操作前采用Dex1μg/kg滴鼻具有较高的安全性。
本研究也存在不足之处：首先，研究对象健康状况较好，没有合并其他严重的基础性疾病，研究结果可能不适合健康状况较差或合并症较多的患者，可能会影响结果的相对普适性；其次，未做不同剂量在超声引导下臂丛神经阻滞麻醉应用效果的对比，没有进一步明确合理的量效关系；最后，样本量相对较小，某些结局指标可能存在一定程度的偏差，需要慎重看待。未来还需要多中心、大样本量、设计更加严谨的临床研究来证实我们所得出的结论。
综上所述，在上肢手术中，超声引导下臂丛神经阻滞30min前应用黏膜雾化装置进行1μg/kgDex滴鼻，可以起到良好的镇静镇痛效果，稳定血流动力学，减少麻醉性镇痛药的用量，提高患者的舒适度，同时不良反应少，值得临床推广。
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