ICU中——心脏骤停后的谵妄
康医院
重症行者翻译组
综述的目的
本综述旨在描述能够识别心脏骤停生还者谵妄的临床疗效和评估工具，并提供针对预防和治疗谵妄的策略。
最近发现
导致心脏骤停的患者因素、初始复苏努力和复苏后管理都会影响恢复的可能性和谵妄发展的风险。数据表明心脏骤停生还者的谵妄是发病率和死亡率的独立危险因素。识别心脏骤停后患者的谵妄可能具有挑战性；然而，早期发现不仅可以实现的，而且很重要，因为它有助于预测不良结果。一系列神经检查和谵妄评估、以尽可能的轻度镇静为目标、限制精神药物和启动患者护理包是重要的护理方面，不仅可以早期识别原发性和继发性脑损伤，还可以改善患者发病率和死亡率。
总结
心脏骤停后谵妄与发病率和死亡率增加有关。处理可更改风险因素、识别早期症状和启动协调治疗策略的重要性有助于改善这一高风险患者的预后。
要点导致心脏骤停的患者因素、初始复苏努力和复苏后管理都影响恢复的可能性和谵妄发展的风险。识别神经系统疾病或心脏骤停后患者的谵妄是困难的，但这对于帮助识别不良后果风险增加的患者非常重要。一旦诊断出谵妄，临床医生必须尝试确定并排除所有可逆原因，包括缺氧、高碳酸血症、低血糖、代谢紊乱、镇静药物作用、感染或持续休克。
介绍心脏骤停是缺氧缺血性脑损伤最常见的原因，神经损伤占复苏后发病率和死亡率的大部分。心脏骤停生还者的结局取决于ICU的即时复苏、转移和复苏后管理的有效性。谵妄是急性脑损伤的一种综合征，已在危重患者包括心脏骤停患者中描述了几十年。首次提到心脏骤停生还者的谵妄时，将“器质性脑综合征”描述为一系列症状，包括定向障碍、思维紊乱症、坐立不安或激动。此后，不断发展的命名法和诊断标准被建立起来，更好地将谵妄描述为急性脑功能不全综合征，统一了多种专业对谵妄的描述。谵妄已经被认为是一个普遍存在的问题，影响了高达80%的内科和外科ICU患者。识别和诊断对早期干预很重要，因为谵妄持续时间的增加与机械通气时间的延长、ICU和住院时间的延长、长期残疾的加重和认知功能障碍的恶化有关。人们越来越感兴趣的是心脏骤停患者谵妄的流行现况及影响因素。他们同时受到影响吗？以同样的方式？以同样的负面结果？这些问题对于指导临床医生以最佳预防和治疗策略为目标是非常重要，这些策略侧重于改善这一具有临床挑战性的患者群体的预后。不幸的是，患有心脏骤停和缺氧脑损伤的患者通常被排除在谵妄研究之外，但是数据表明心脏骤停生还者的谵妄是发病率和死亡率的独立危险因素。本文将回顾危重患者谵妄的定义，讨论与谵妄相关的危险因素，为临床医生制定预防和治疗心脏骤停患者谵妄的策略提供依据。
谵妄和运动亚型的定义谵妄是一种在短时间内发展的综合征，包括意识障碍、注意力不集中和认知改变。这可能是一般医疗状况、物质、药物或多种原因综合作用的直接结果。根据唤醒和运动活动水平，它被进一步分为三种运动亚型:高活动、抑郁和混合谵妄。抑郁型谵妄的特征是情感贫乏、退缩、冷漠或昏睡。极度活跃的亚型包括焦虑、不安、情感负担或暴力。混合型谵妄患者经历了抑郁期和兴奋期谵妄。不同亚型在内科和外科ICU患者中的分布显示，大多数患者经历了抑郁型谵妄，这种谵妄通常更难识别，因此，大部分未报道。目前尚不清楚心脏骤停后患者是否仍以抑郁型谵妄为主，因为只有两项研究描述了该亚组中运动亚型的不同分布。同样不清楚的是，心脏骤停后的抑郁型谵妄患者与兴奋型或混合型患者相比，死亡风险是否增加，这现象正如在其他内科和外科患者的所见。
危险因素因为急性脑损害的严重性，以及常见显著的潜在伴随疾病，心脏骤停后患者与其他ICU的患者不同。导致心脏骤停的患者因素、初始复苏努力和复苏后管理都影响康复的可能性和谵妄发展的风险。表1列出了按这些阶段划分的谵妄发展的危险因素。
在讨论该患者中谵妄发生的危险因素时，必须注意心源性休克或心脏骤停本身就是谵妄的危险因素——自发循环恢复后，心跳骤停持续时间的延长与谵妄持续时间的延长相关。尽管目前未显示为独立的危险因素，但在接受目标性体温管理的多名心脏骤停后存活和苏醒的患者队列中，发现谵妄发生率为%。目前还不清楚脑损伤的程度、镇静措施、体温目标、瘫痪和其他因素是如何影响这一高患病率的，这仍然是一个令人兴奋的进一步研究领域。对临床医生来说，潜在的、可改变的危险因素包括通过持续和充分的心肺复苏术和除颤(如有需要)，纠正缺氧、代谢和电解质紊乱，预防高热和治疗潜在感染，以尽快获得自发循环恢复。对于以前服用他汀类药物的患者，建议继续使用，因为停药与谵妄增加有关。一些研究表明，在进行外科手术的患者中，没有体外循环的心脏手术在减少谵妄方面似乎具有优势，但是在为每个患者决定最佳手术方法时，应考虑多个其他患者因素。
评估工具谵妄的早期诊断对于预测和避免加剧会延长病程的医源性因素是非常重要。由于区分脑病、原发性神经损伤和谵妄对提出了挑战，因此在心脏骤停患者中识别谵妄是困难的。然而，检测不仅可以在神经系统危重患者中实现，而且识别神志不清的特征可能有助于预测这些患者的不良结局。评估首先应包括通过使用Ramesay镇静评分、Riker镇静、躁动评分或Richmond躁动镇静评分建立意识水平。一旦意识水平被确定，并且患者被认为对声音有反应，临床医生就可以使用ICU中两种有效仪器之一来评估谵妄的存在:ICU谵妄筛查表或ICU意识模糊评估法。使用ICU谵妄筛查表评估谵妄包括对护理轮班过程中出现的症状进行评分，包括意识变化水平、注意力不集中、定向力障碍、幻觉/妄想、精神运动迟缓/激动、不恰当的言语或情绪、睡眠觉醒周期失调，以及症状波动，每种症状都有一个值。得分为4分或以上的患者出现谵妄时，屏幕显示为阳性。如果患者有一些谵妄症状，但不符合全部标准，ICU谵妄筛查表也可以将患者分类为亚综合征谵妄。ICU意识模糊评估法的使用需在某个时间点进行，评估精神状态的急性变化和注意力不集中，以及思维紊乱或意识变化水平(图1)。ICU意识模糊评估法也已发展成为一个有效和可靠的谵妄严重程度量表，称为ICU-7。对于患者接受镇静时是否应进行谵妄评估目前仍存在疑问。一小部分患者将筛选出镇静相关性谵妄继发的阳性，这些谵妄在停用镇静剂后会迅速消失，并且可能不会带来与更持久的谵妄相同的长期风险。因此，只要评估可行，就应该暂停镇静。如果这是不安全的，谵妄评估应继续镇静(因为患者能够参与)，因为未能早期的诊断和干预谵妄远远超过过度诊断一小部分患者的风险。
图1重症监护病房的谵妄评估方法:在使用richmond躁动-镇静量表评估并确定镇静水平大于-3后，可使用ICU意识模糊评估法来确定谵妄的存在与否。
患者管理
镇静患有心脏骤停的患者通常会在有或没有镇静作用的情况下到达ICU插管。一系列神经检查对治疗和预后都特别重要。鉴于这些患者神经损伤相关的高发病率和死亡率，神经系统检查的变化应触发临床反应，其形式为咨询服务早期介入(如神经病学)、重复成像、脑电图定位或护理目标的家庭讨论。在所有ICU中，为改善机械通气预后而采取的全身镇静措施是相同的:针对适当的患者，降低镇静水平，进行每日镇静暂停，并且进行每日自主呼吸机脱机试验。为降低大脑代谢率和损伤，认为这些病人需要更高镇静水平的想法并没有被证实，也不被鼓励。深度镇静对神经病学结果没有任何益处，反而增加了风险，包括延长呼吸机支持、肺炎、延迟醒来、延迟活动、增加谵妄，并可能混淆神经病学预测。此外，深度镇静与谵妄增加和存活率降低有关。当目标性体温管理被指示为缺氧缺血性脑病的优化时，全身镇静的建议被调整用于严重神经损伤的患者。无论是否使用神经肌肉阻滞，这些患者都不适合轻度镇静。建议适度镇静以防止意识和回忆，同时避免与深度镇静相关的副作用。据我们所知，在目标性体温管理期间，没有关于观察中度镇静和深度镇静患者之间结果对比的前瞻性研究，但回顾性研究已经表明中度镇静耐受性良好，是可行的。应考虑使用经处理的脑电图监测来指导镇静深度，特别是在接受神经肌肉阻滞治疗的患者。尽管作者认为尚未对目标性体温管理期间使用该方法进行研究。鉴于心脏骤停生还者患者中缺乏证据，除了尽可能以轻度镇静为目标外，没有强烈的建议支持或反对特定的镇静策略。通过接受目标性体温管理治疗患者的有限数据显示，在给重新加温期间，异丙酚有潜在的保护作用。苯二氮卓类药物通常用于心脏骤停后患者，因为在亚急性期血液动力学不稳定和癫痫发作的治疗发生率较高。尽管苯二氮卓类药物与危重医学和外科患者谵妄的发展和持续时间密切相关，但这些效应在该亚组中并不密切相关。尽管这可能是因为缺乏足够的研究(因为大多数谵妄研究排除了心脏骤停后的患者)，但由于神经损伤程度、多器官功能障碍程度、药物代谢、个体癫痫发作风险以及随后与自发循环恢复或冷却后复温相关的脑过度代谢，这些患者对镇静剂和其他中枢活性药物的反应也可能是独特的。虽然咪达唑仑注射液似乎有助于目标性体温管理后患者的延迟觉醒，但使用咪达唑仑不会改变患者的预后，包括死亡率和长期神经功能。在排除活动性心肌缺血患者的研究中，右美托咪定(a2激动剂)与苯二氮卓类输液相比，显示前者减轻了脑功能不全的负担，其最显著的副作用是心动过缓。这对于已经增加心动过缓风险的低温患者来说可能特别重要，但右美托咪定的潜在神经保护作用可能对他们最有好处。还有进一步的建议是，对于需要手术干预的患者，预防性使用右美托咪定可预防谵妄的发生。右美托咪定的有益机制可能是多因素的，可能包括阿片类药物的给药减少，因为其具有镇痛和随后的阿片类药物节省特性、更好的睡眠质量、缺乏抗胆碱能作用以及与炎症生物标志物减少相关。在ICU里，病人通常会接受镇静或止痛药物。在非危重病患者群体中，用药数量及其精神活性效应都暗示着诱发谵妄。发现超过50%的心脏骤停后患者肝功能和肾功能受损；给药药物的药代动力学变化可能是深远的。此外，从核心温度36.5℃每降低1摄氏度，低温(目标性或非目标性)可增加常用药物的血浆浓度，如如异丙酚增加约30%，芬太尼增加约25%，咪达唑仑增加约10%。不论这些患者是否使用目标性体温管理，持续输注镇静和止痛药物会随着时间累积和耐受。减少使用精神药物的做法是重症监护病房护理的重要组成部分，需要采取策略尽早减少患者使用。预防策略
危重病文献中有越来越多的证据表明，患者护理包的好处不仅在于降低谵妄的发生率，还在于减少机械通气使用、昏迷、约束使用和ICU的再入院，同时提高存活率和ICU出院后的性情。为了优化危重病管理，危重病医学学会建议将ABCDEF捆绑包应用于所有ICU患者，包括心脏骤停患者，作为其ICU解放计划的一部分。ABCDEF包的组成部分包括:评估和治疗疼痛，觉醒和呼吸试验，选择适当的镇静，谵妄监测和管理，早期活动和锻炼，以及家庭参与。事实上，治疗谵妄的最好方法是首先防止它发生。目前还没有预防谵妄的推荐预防性药物或药物方案，尽管有人建议在老年术后患者中使用低剂量右美托咪定，或通过夜间给药可以降低发生率。此外，最近在一项内科和外科ICU患者的随机安慰剂对照试验中显示低剂量氯胺酮可降低谵妄发生率和持续时间。在常规推荐氯胺酮用于谵妄预防之前，仍需进一步研究。尽管在前瞻性队列研究中，他汀类药物在ICU中的使用已被证明与谵妄减少有关，但比较他汀类药物和安慰剂的随机对照试验并未显示谵妄风险降低。根据目前的指导方针，最强有力的预防措施仍然是早期行动。根据患者的镇静水平、神经功能和身体能力，开始通常从被动运动范围进展到主动运动范围、床上锻炼、坐着、站着和走动。物理治疗的早期开始，即使仅限于每天一次，并同时采取镇静暂停，已证明除了改善出院时的功能结果外，还能减少谵妄、多重用药和住院时间。认识到心脏骤停后的患者存在潜在障碍，物理治疗师和临床医生应不断评估患者是否合适，并尽早开始物理治疗。
谵妄管理一旦诊断出谵妄，临床医生必须尝试识别和排除所有可逆的原因。如前所述，可逆原因包括缺氧、高碳酸血症、低血糖、代谢紊乱、感染或持续休克。图2中提出了一个基于所有ICU患者当前实践指南的经验方案。机构协议可能有所不同，但应与危重病医学学会的建议大体一致。
具体而言，对于焦虑、神志不清患者的治疗策略，右美托咪定在治疗上可能优于苯二氮卓类、丙泊酚和安慰剂，尤其是用于机械通气脱机时。抗精神病药物，无论是典型的还是非典型的，都越来越多地被用于治疗，特别是对于极度活跃的谵妄。尽管在预防谵妄方面显示出无效，但在几项小型研究中，关于抗精神病药物在减少症状持续时间方面的功效，有多种证据。然而，最近一项针对典型和非典型抗精神病药物与安慰剂的大型随机安慰剂对照试验发现，在减少谵妄持续时间方面没有效果；因此，证据不支持使用抗精神病药物治疗谵妄。当这些药物用于控制焦虑症状时，应谨慎使用。不良反应包括肌张力障碍、精神抑制性恶性综合征和锥体外系效应都是可能的。心脏骤停后患者使用氟哌啶醇应包括每日监测QT间期测量，因为QT延长和恶化为尖端扭转型室性心动过速的心律失常是已知的并发症。一旦开始，临床医生应注意制定停药策略，因为在ICU开始使用的抗精神病药物在出院时经常不恰当地继续使用，并可能对患者造成长期风险。谵妄的治疗策略很少，并且缺乏单一药理学方法的证据。因此，用非药物手段预防仍然是最好的行动方针。
图2：ICU中推荐应用的谵妄评估工具
结论心脏骤停后出现谵妄与发病率增加和预后恶化有关。解决可改变的风险因素、早期识别症状和启动协调治疗策略对于改善这一高风险患者的预后是非常重要的。仍需进一步研究最佳目标性体温管理方案、镇静深度、镇静药物选择和其他预防策略，以进一步推进护理。
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