62岁男性高血压患者，运动后出现呼吸困难后被诊断为持续性房颤后，开始服用阿哌沙班和美托洛尔，曾两次电复律，但仅短暂维持窦性心律；此患者不愿意服用抗心律失常药物，并被转诊进行导管消融，术前心脏磁共振成像显示左心房轻度扩大，心功能正常。
当天消融过程如下：术中房颤律，平均心率65次/分钟，全身麻醉诱导后多角度证实左心耳无血栓，双侧股静脉通路(右股静脉两个8F鞘交换长鞘，左股静脉有9F鞘和7F鞘)，一个5-F鞘被放置在右股动脉，给予肝素90U/kg，共U，再滴注U/h，维持活化凝血时间~ms，使用Brokenborough-1针(St.JudeMedical，St.Paul，Minnesota)进行两次经房间隔穿刺，使用心内超声心动和透视引导，通过注射对比剂和压力追踪确认左心房位置。两个长鞘(Agilis和SL-0，St.JudeMedical)用ml/h肝素化盐水灌注持续冲洗，一个环形标测导管(Optima,St.JudeMedical)和一个压力感应射频消融导管(Tacticath,St.JudeMedical)通过长鞘置入左心房。消融过程及参数：以25-35W肺静脉隔离消融，最高设定42度，目标接触力10~20克以及g的最小力时间积分。消融58个点后，消融导管冲洗袋盐水清空更换新的生理盐水，冲洗泵提示导管内存在空气，但未排气遂打开冲洗系统旋塞，不久后，患者突然出现低血压和心动过缓。
鉴别诊断：迷走神经亢进反应：消融邻近肺静脉神经节丛；房间隔穿刺或消融术中因穿孔引起的心包积液；空气/血栓栓塞进入右冠状动脉(RCA)；过敏反应：造影剂或其他药物，包括麻醉剂，也可以用于鉴别。
调查发现：心电图显示右心前导联和下导联ST段抬高(图1)，透视显示LAA、左心室心尖、主动脉根部有大量空气(图2)，心内超声心动图未见心包积液，病人病情突然恶化时间，显然病因是空气栓塞。随后检查发现，通向Agilis鞘经间隔冲洗的旋塞阀已对患者关闭，而消融导管上的旋塞阀仍处于开放(图3A）；因此，冲洗液中的空气被冲进左侧心脏，患者瞳孔也不对称(左边6mm，右边2mm)，双侧对光反射有反应。
抢救措施及管理：使用5FJL4导管进入升主动脉，吸出气体(图4A)，随后依次更换5F猪尾和7FBerman血管造影导管经间隔进入LAA和左室心尖进行抽吸，直到透视和经食管超声心动显示没有空气为止(图4C)，冠状动脉造影显示冠脉内无空气，心电图显示所有ST段抬高均在大约15分钟后回落。考虑需高压氧治疗，但进一步脑血管造影发现脑血管内无空气，于是将患者从麻醉中唤醒后未进一步消融。注射鱼精蛋白，取出所有鞘和导管，醒来时神经系统检查结果正常，第二天经胸超声心动图显示左室射血分数和心室壁运动正常，一个月后随访无手术相关后遗症。
讨论：空气栓塞是心导管术中罕见的并发症。它通常表现为RCA闭塞导致的下壁导联短时间(平均5分钟)ST段抬高，伴心动过缓和低血压，在处理完全后可继续进行手术。少见情况下，大量空气栓塞会导致严重的血流动力学改变，甚至由于RCA完全闭塞或血流阻塞而导致心肺骤停。保持患者仰卧位或头低脚高位对于避免脑空气栓塞至关重要。Ahmad等人曾报道过直接从RCA吸出空气，Kuwahara等人报道称，向RCA强力注射造影剂或生理盐水也可以粉碎大的闭塞性气泡，Kuwahara等人也描述吸出来自LAA空气。本病例，我们发现在LAA、左室和主动脉大量空气可以通过导管成功吸出引流。
在左侧心导管手术中，注意操作谨慎避免空气栓塞至关重要。然而，设备故障如鞘隔膜损坏、深呼吸引起空气滞留和插入导管时胸内负压，空气栓塞仍然可能会发生。CoolPoint(JudeMedical)冲洗系统有两个气泡传感器，如在管道内发现气泡，可以立即关闭冲洗和消融。然而，在启动功能期间，气泡传感器被关闭，错误关闭旋塞是目前并发症根本原因，要求多个实验室工作人员在冲洗放置体内冲洗导管时确认正确程序，维持2个盐水袋用于消融导管冲洗、定期检查剩余盐水袋量以及用彩色标记左心冲洗管道也有帮助。另外，需快速识别和及时有效治疗，可以成功地处理大量空气栓塞而无永久的后遗症。
随访及复查：患者在消融术后3个月和6个月进行了事件监测，均显示窦性心律，无心律失常。
结论：本文描述一例在房颤消融过程中发生大量空气栓塞，在冲洗过程中大量空气通过消融导管进入左心，快速从升主动脉和左室心尖吸出空气，病人没有出现任何永久性后遗症，在更换盐水冲洗袋时避免空气栓塞需特别引起注意，避免这种灾难性并发症发生。
图1基线心电图与空气栓塞时心电图对比：多导联st段明显抬高(导联III＞II)，提示右心室和左下壁心室损伤变化，窦性心动过缓开始时进行心房起搏
图2左室心尖和升主动脉大量空气栓塞：RAO和LAO：左心耳、左心室尖和升主动脉因空气引起的放射透明区域，如黄色虚线所示。Ao=主动脉；Circ=圆形定位导管；CS=冠状静脉窦导管；Eso=食管；ICE=心内超声心动图导管；LAO=左前斜；LV=左心室；PT=肺动脉干；RA=右心房；RAO=右前斜；RF=射频消融导管；RV=右心室；
图3:(A)空气栓塞的根本原因：通向Agilis鞘经间隔冲洗的旋塞阀已对患者关闭，而消融导管上的旋塞阀仍处于开放(图3A）。(B)有清晰标记线和2个消融冲洗盐水袋。
图4：(A)5-FJL4导管成功从升主动脉吸入空气。(B)5-F猪尾导管进入左室心尖吸入空气。(C)左室心尖使用Berman导管后最终图像显示所有空气均吸入成功。LV=左心室；TEE=经食管超声心动图
参考文献
DoDH,KhakpourH,KrokhalevaY,etal.MassiveAirEmbolismDuringAtrialFibrillationAblation[J].JACCCaseReports,,3(1):47-52.
专家简介
赵文萍，医院心血管内科1，3病区首席医师，医学博士，主任医师，副教授，内科学硕士生导师，美国ThomasJeffersonuniversity访问学者，主要从事心脏起搏电生理基础及临床研究工作。中国心律学会青年委员、中国心电学会起搏心电图工作委员会常委、中国医药教育协会心电学专业委员会委员、中国心脏联盟保定联盟副主任委员等。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线