本月主编：钟明
本月非常荣幸地邀请到中华医学会心血管病学分会高血压学组委员钟明教授担任“心希望快讯”的主编，钟明教授将为8月的“心希望快讯”文章主笔，非常感谢钟教授为“心希望快讯”精心准备的所有内容。
钟明：
中华医学会心血管病学分会高血压学组委员
山东省医学会心血管病血分会心力衰竭学组副组长
医院心内科教授，博士生导师，FellowofACC
中华医学会心血管病学分会高血压学组委员中国农村卫生协会高血压专业分会委员山东省医学会心血管病血分会心力衰竭学组副组长；山东省医师协会心内科医师分会委员、青年委员会副主任委员；山东省医学会心脏康复分会委员
山东省医药卫生中青年重点科技人才。作为项目负责人承担国家自然基金、、山东省等课题10余项。作为第一承担者获山东省科技进步二等奖1项；以第一作者/通讯作者发表SCI收录文章32篇；参编著作2部。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，是心血管领域尚未被攻克的“堡垒”。对慢性心衰而言，治疗目标是改善患者的临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。西药常规治疗配合中医辨证论治，充分发挥中西医优势互补，可起到1+12的效果。
慢性心衰治疗常用西药
//1.利尿剂
（1）适应证：有液体潴留的心衰患者。
（2）应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。
//2.肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAAS抑制剂）
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
①适应证：所有射血分数降低的心衰（HFrEF）患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
②应用方法：尽早使用，小剂量起始，逐渐加量，每隔2周逐渐增加剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。避免突然停药。
（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
①适应证：推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；因其他疾病已服用ARB，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。
②应用方法：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。
（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
①适应证：NYHAⅡ～IV级患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
②应用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h，小剂量开始，每2～4周逐渐增加剂量，直至达到目标剂量。
//3.β受体阻滞剂
（1）适应证：病情相对稳定、LVEF值下降的患者应终身使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
（2）应用方法：
①尽早使用，NYHAⅣ级患者应在血流动力学稳定后使用；
②起始剂量宜小，每隔2～4周逐渐增加剂量，直至达到目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用；
③静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量；
④突然停药会导致病情恶化；
⑤在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；
⑥心动过缓（50～60次/分）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；
⑦严重心动过缓（50次/分）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启用。
//4.醛固酮受体拮抗剂
（1）适应证：LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF40％，有心衰症状或合并糖尿病者。
（2）应用方法：
①螺内酯：初始剂量10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，1次/d。
②依普利酮：初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。
（3）注意事项：
①醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物；
②使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。
//5.伊伐布雷定
（1）适应证：NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
①已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；
②心率70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
（2）应用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。
//6.洋地黄类药物
（1）适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的患者。
（2）应用方法：地高辛0.～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。
慢性心衰的中医治疗
中医学认为慢性心衰属本虚标实之证，病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。根据心衰的发生发展过程可分成Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四个阶段，不同阶段中医证候及治疗方法有所不同。
1.阶段Ａ（前心衰阶段）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。中医应根据原发疾病特点进行辨证论治，干预心衰的危险因素，防止心衰发生。
2.阶段Ｂ（前临床心衰阶段）
患者已发展成结构性心脏病，心室重构不断发展。此阶段应在原发病辨治的基础上，结合补益心气法以延缓心衰的发生发展，可选用桂枝甘草汤、保元汤加减。现代研究表明一些中成药具有防止或逆转心室重构作用，如麝香保心丸[1]，临床可考虑选择应用。
3.阶段Ｃ（临床心衰阶段）
患者已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征，此阶段包括NYHAⅡ级、Ⅲ级及部分Ⅳ级患者。中医核心证候为气虚血瘀证，不同个体可表现出偏阳虚和偏阴虚，常兼见水饮、痰浊证。
4.阶段D（难治性终末期心衰阶段）
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状。中医常见证候与阶段Ｃ相似，但程度更重，阳虚、水饮证亦更多见。阶段Ｃ、D的常见证型及用药如下表。研究显示，在西医常规治疗基础上加用生脉注射液，可提高患者的左室射血分数、生存质量量表积分和心功能分级[2]。
中西药相互作用
慢性心衰患者常合并多种疾病，需联合用药，导致药物不良反应的发生率增加。中、西药联合应用时运用恰当可以协同增效，若运用不当可能导致药物不良反应的发生。因此，中西医结合治疗慢性心衰时需充分考虑药物间的相互作用。以下列举了一些慢性心衰常用中西药间可能的相互作用[3]。
综上，心衰的治疗一直是临床研究的难点，在西医常规治疗的基础上合理加用中药，有助于改善患者的症状和预后，更好地实现从“防”到“治”的全面管理。
参考文献
[1]刘左玲，等.麝香保心丸对冠心病慢性心衰心室重塑的影响[J].现代诊断与治疗，;26（14）：-.
[2]袁杨，等.西药联合生脉注射液治疗慢性心力衰竭随机对照试验的系统评价[J].中国循证心血管医学杂志，;6（05）：-.
[3]中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志，;14（3）：-.
往期热文
夜间高血压，不容忽视！
高血压无法根治，需要终生服药？这几种就不一定！
心血管患者不再限制肉类摄入？看看最新指南怎么说
冰片，它的功用您意想不到
高标准，严要求，丹心长存制好药
·“心希望快讯”推文旨在向且仅向医疗专业人士提供科学信息，欢迎医疗专业人士阅读。“心希望快讯"对于用户超出明示用途的任何使用不承担任何责任。
·“心希望快讯”发布每篇原创文章内容均法律保护，未经授权，上述内容均不得在任何平台直接或间接发布或使用，凡欲转载“心希望快讯”发布的原创内容须获得我方平台授权后方可使用，转载申请请发送到邮箱：margret.hong
semirco.