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作者：AdamTimmisNIHR医院、Barts心脏研究中心
接上篇：急性冠脉综合征诊断及治疗（一）
NSTEMI和不稳定型心绞痛
NSTEMI的临床治疗基于GRACE分数下6个月的死亡率的估计，通过输入简单的临床危险因素到web模型来计算（图4）。
图4
所有患者应接受装有mg剂量的阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。指南在P2Y12受体拮抗剂选择上发生了分歧，但偏向于替格雷洛，因为随机试验表明其在NHS上更有效。与其他急性冠脉综合征相比，双联抗血小板治疗应持续12个月。试验发现，NSTEMI患者口服磺达肝素2.5mg较肝素来说心血管事件发生率相当但可降低出血并发症风险。磺达肝素通常应在心导管置换期间持续到肝素替换或患者可以下床适当运动。基于GRACE得分，NICE质量标准得出住院72小时内心导管检查患者的住院死亡率至少为3.0%，这些患者经支架或旁路手术接受了冠脉再成形修复。若患者胸痛未缓解，可考虑使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉注射依替巴肽或替罗非班）。血小板抑制剂的使用可产生有效稳定的症状，但目前难以确定使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂是否与患者死亡率降低有关。
医院之前休克的救治措施？
伴有急性冠脉综合征或广泛性心肌瘢痕的阻塞医院心脏骤停病例的80%，其余则是非缺血性或非心脏因素所致。急性心肌梗塞在大多数情况下有着很高的死亡率，英国-的数据显示，医院之前的死亡率约为25%，占全因死亡率的70%。观察性研究证实旁观者复苏法有助于降低死亡率，但对于心动过速或心律失常患者除颤是最佳方法，每耽误一分钟约会降低7-10%的生存机会。如果复苏导致自发循环恢复，则存活依赖于血流动力学和神经复苏。不管意识水平如何，只要心电图ST段抬高，直接PCI都能恢复冠脉开放和改善生存。怀疑有急性心肌缺血的患者建议行心导管检查，即使其心电图不具有诊断意义。一个大样本观察研究报道称80%经历神经功能恢复的患者在住院时发生自发循环，但多达33%医院时无意识，也发生了自发循环，并取得了令人满意的预后。但该随机试验未显示使用正常4°C生理盐水浸注的降温策略的生存效益。
可能发生的并发症
Box2急性冠脉综合征的并发症潜在症状及治疗措施
心动过速
?房颤通常是无症状和自我限制的，但速率过快可加重缺血，引起心衰
?持续室性心动过速可能引起严重心衰或心脏骤停，在没有电复医院死亡的主要原因。
?胸痛后室性心动过速或室性心动过缓（24小时）情况下通常需要一个可植入的植入复律除颤器预防猝死（box4）
心动过缓
?窦性心动过缓、房室传导阻滞可能使梗塞复杂化，但可自我限制且通常无症状
?阿托品可有效控制心率，暂时性起搏时则没必要使用
?晚期房室传导阻滞会使先前梗塞复杂化，并意味着广泛性心肌损伤。严重心动过缓通常不可避免的，且几乎需要永久心脏起搏
心脏衰竭
?反映了广泛的心肌损伤，是住院死亡的常见原因
?肺部水肿导致严重气短，可能加重心源性休克（低血压，少尿，可变的定向障碍）
?使用氧气和循环利尿剂治疗，心源性休克则需要额外地强心剂和血管升压剂，并在利尿剂无效情况下行血液滤过
?尚无证据表明主动脉内气球泵影响预后，左心室辅助装置应用经验不足的医师不建议使用该装置
其他并发症
?心包炎-可能与复发性缺血性疼痛混淆
?心肌破裂-如果牵涉到室间隔或乳头肌则通常需紧急手术
?心梗后综合征-以反复性胸膜心包炎和炎症标记物水平的升高为特点
出院前的建议措施
非复杂性急性心肌梗塞患者可在48-72小时后安全出院。建议出院前应用超声心动图评价左心室功能，特别是射血分数为≤40%的情况下，以便指导醛固酮抑制剂治疗，如依普利酮。同时应计划好二级预防措施以减少复发性急性冠脉综合征和冠心病死亡的风险
生活方式的调整
应为患者提供心脏康复运动锻炼并教育戒烟措施（Box3），饮食健康，减肥。最近的一项观察性研究报告在急性冠脉综合征后参加心脏恢复运动的患者死亡率可降低45%，当然实验可能混杂着一些潜在因素，并且早期试验结果显示阴性。
二级预防药物？
指南建议使用五类药物进行二级预防以减少复发性急性冠脉综合征和冠心病死亡率（表3）。这些都是双联抗血小板治疗药物，包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，胸膜心包炎β-3阻滞剂，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和他汀类药物。指南推荐高剂量他汀类药物（阿托伐他汀80mg/d或等同药物），对不耐受ACEI患者推荐使用血管紧张素受体阻滞剂。Β受体阻滞剂使用是基于急性心梗早期试验显示美托洛尔减少了患者死亡率，虽然每天一次β受体阻滞剂(如比索洛尔)在心衰和非急性心梗患者上有着较好的效果。对于慢性阻塞性肺疾病患者发生急性心肌梗塞后，β受体阻滞剂的生存利益似乎并未减少，因此慢性阻塞性肺疾病不应再被视为该条件下的一个禁忌。基于附加和不确定的药物效果，国际指南应推荐终身治疗，除双联抗血小板治疗外，继续用阿司匹林的单一治疗12个月。
表3
植入型复律除颤器的植入时间
随机试验表明，急性心梗和左心室功能损伤（射血分数35%），并在室性心律失常后期（24小时）住院时植入复律除颤器的患者可减少30-55%猝死风险。在左心室功能单独受损情况下（射血分数30%），这些设备已被证明能够防止猝死，这些试验也更好地证明了NICE的建议（Box4）。
急性冠脉综合征的预后如何？
-年英国急性心梗患者30天死亡率：男性从18.5%降至12.2%，女性从20.0%降至12.5%（图5）。考虑到出院死亡，总体死亡率是都在正常2倍以上,但有暂时的下降趋势。STEMI早期死亡率比NSTEMI高，但长期结果表明NSTEMI预后似乎更差。在所有急性冠脉综合征患者中，GRACE危险模型（图4）下主要致死独立因素为年龄，心衰史，外周血管病，收缩压，肾功能，肌钙蛋白水平升高，住院时心脏骤停和ST段抬高。
图5
Box3吸烟和急性心肌梗死
?20%的急性心肌梗死患者属近期吸烟者
?在年轻患者（≤60年））中50%是近期吸烟者
?只有约33%的吸烟者在发生急性心梗后戒烟
?吸烟者戒烟后主要心脏不良事件风险降低40%
?出院后一个月以上时间的行为咨询可增加60%的戒烟率
?增加尼古丁替代疗法可能会进一步增加戒烟率
Box4植入心律转复除颤器进行急性心梗二级预防的适应症
?急性心梗发生24h后出现由室性心动过速或心室纤颤引起的心脏骤停
?急性心肌梗死发生24h后出现由持续性室性心动过速所致的晕厥
?急性心肌梗塞后三个月后左心室射血分数小于35%
今后研究方向
?如何精炼社会公共信息普才能减少急性冠脉综合征患者院前高死亡率？
?高灵敏度肌钙蛋白检测是否可安全排除由单一血检所诊断的急性心梗？
?如何减少心脏骤停后无意识患者神经损伤的风险？
给非专业人士的建议
拯救急性冠状动脉综合征患者生命的关键策略：
?在出现症状后尽快除颤以阻止室性心律失常所致死亡
?在STEMI患者入院后立即启动再灌注治疗以减少梗塞面积，预防心源性休克
?出院前为所有急性冠状动脉综合征患者提供二级预防措施，包括药物、生活方式建议和心脏康复建议以预防二次心血管事件发生
?对于装有植入型复律除颤器受益且患者室性心律失常大于24h的患者，应提供关于设备治疗的相关建议以减少出院后猝死可能
本文患者如何选取？
本文用批判性视角回顾了在NICE指南进展期间一位心脏病患者。她叙述称：我发现这篇文章有趣易懂，易于操作。在结束过程中我觉得我对急性冠脉综合症有了一个更好的理解。
医脉通编译自：Acutecoronarysyndromes.BMJ.20October
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